不同时间窗内rt-PA溶栓治疗VBA脑梗死的效果及预后

李佳佳 朱 云 张晓璇 (承德医学院附属医院神经内科，河北 承德 067000)

不同时间窗内rt-PA溶栓治疗VBA脑梗死的效果及预后

李佳佳 朱 云 张晓璇 (承德医学院附属医院神经内科，河北 承德 067000)

目的探究椎基底动脉系统(VBA)脑梗死患者在不同时间窗内重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓治疗的疗效及预后情况分析。方法选取在该院进行rt-PA静脉溶栓治疗的71例VBA脑梗死患者，按照发病-溶栓治疗时间不同分为两组，将发病-溶栓治疗时间<3.0 h内的35例患者作为观察组，另外发病-溶栓治疗时间在3.0 h～4.5 h之间的36例患者作为对照组。对比两组患者溶栓治疗效果及预后情况。结果两组患者在溶栓治疗前和治疗后7 d、15 d的NIHSS评分与Barthel指数无统计学意义(P>0.05)，仅在治疗后90 d时观察组NIHSS评分显著小于对照组，且Barthel指数显著大于对照组(P<0.05)；溶栓治疗7 d后，观察组患者总有效率为82.86%；对照组患者总有效率为75.00%，两组溶栓治疗7 d后疗效比较，差异无统计学意义(χ2=0.658，P=0.418)；两组患者溶栓治疗7 d后脑出血率、mRS评分明显低于对照组(P<0.05)。两组患者溶栓治疗后7 d病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论VBA脑梗死患者rt-PA溶栓在时间窗3.0～4.5 h与时间窗<3.0 h近期效果相似，死亡风险相当，但时间窗<3.0 h患者可以降低脑出血的发生，远期疗效显著。

脑梗死；椎基底动脉系统；rt-PA

约20%脑梗死急性发生在椎基底动脉系统(VBA)，常见于中老年人群且男性较女性多发〔1，2〕，患者会出现突发眩晕、复视、偏瘫等临床表现，具有高致残率和死亡风险〔3〕。静脉溶栓治疗是目前公认早期治疗VBA脑梗死患者的有效措施，可通过恢复梗死灶组织血管再通，避免缺血半暗带部位脑组织细胞发生不可逆损伤〔4〕。临床上溶栓药物中最常用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)，目前已证实溶栓治疗可以有效缓解神经功能症状〔5〕，但扩大时间窗对VBA脑梗死患者进行溶栓治疗的效果及预后尚未有明确结论。本研究旨在探究VBA脑梗死患者不同时间窗内rt-PA溶栓治疗的效果及预后。

1 材料与方法

1.1研究对象 收集2014年3月至2016年8月进行静脉溶栓治疗的71例VBA脑梗死患者的临床资料，按照发病-溶栓治疗时间不同分为两组，将发病-溶栓治疗时间<3.0 h内的35例患者作为观察组(男23例，女12例)，年龄(65.32±9.26)岁；另外发病-溶栓治疗时间在3.0～4.5 h的36例患者作为对照组(男28例，女8例)，年龄(63.53±10.07)岁。入选要求所有患者均符合VBA脑梗死诊断，即全国第四届脑血管病修订的标准，后经头颅CT或MRI检查确诊且未见出血达到溶栓治疗条件，NIHSS评分在4～24分，发病4.5 h内早期溶栓治疗前症状无明显改善。排除近期手术或伴有其他疾病患者，如严重肝肾功能障碍、颅内出血、恶性肿瘤、意识或精神障碍及高血糖等。常规资料如年龄、BMI、脑梗病史等，两组比较均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2治疗方法 两组患者均采用相同的溶栓药-rt-PA，即爱通立(德国勃林格殷格翰公司生产；注册证号：S20110051；；规格20 mg/支)，治疗方法相同，即按照0.9 mg/kg剂量要求，先静脉1 min推注10%，余下的90%静脉1 h滴注。治疗后24 h进行头颅CT平扫复查有无出血，给予抗血小板药物，同时溶栓期间密切观察患者的生命体征，要及时对病情恶化者停止溶栓治疗并进行头颅CT平扫复查。

表1 两组患者临床常规资料的比较

1.3观察指标 运用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)对溶栓治疗前、治疗后7 d、15 d及90 d患者的神经功能缺损程度进行评分〔6〕，即0～1分为正常；1～4分为轻微；5～15分为中度；15～20分为中重度；≥20分为重度。

根据Barthel指数来评定患者治疗前、治疗后7 d、15 d及90 d的日常生活能力情况，共计10项，总得分越高表明日常生活能力越好〔7〕。溶栓治疗7 d后采用改良Rankin量表(mRS)评估患者预后情况，即0～1分为预后良好。

治疗后90 d疗效判定依据神经功能缺损程度〔8〕，即NIHSS评分较治疗前下降>90%为治愈；NIHSS评分较治疗前下降18%～90%为有效；NIHSS评分较治疗前下降<17%或增加为无效。最后对所有患者治疗随访90 d，以门诊检查和电话随访为主，了解患者发生脑出血或死亡情况及各项评分结果。

对比两组患者溶栓治疗前、治疗后7 d、15 d及90 d的NIHSS评分与Barthel指数情况；比较两组患者溶栓治疗后7 d疗效及脑出血率、病死率、mRS评分。

2 结 果

2.1两组治疗前后NIHSS评分与Barthel指数情况比较 两组患者治疗前和治疗后7 d、15 d的NIHSS评分与Barthel指数比较无统计学意义(P>0.05)；但在治疗后90 d时观察组的NIHSS评分显著小于对照组，且Barthel指数显著大于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2两组溶栓治疗7 d后效果比较 溶栓治疗7 d后，观察组患者总有效率为82.86%；对照组患者总有效率为75.00%，两组溶栓治疗7 d后效果的比较，差异无统计学意义(χ2=0.658，P=0.418)，见表3。

2.3两组溶栓治疗7 d后脑出血、死亡及mRS评分比较 两组患者溶栓治疗7 d后脑出血率、mRS评分明显低于对照组(P<0.05)，两组患者溶栓治疗后7 d病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表2 两组患者治疗前后NIHSS评分与Barthel指数情况比较

表3 两组患者溶栓治疗7 d后总有效率比较(n)

表4 两组患者溶栓治疗7 d后脑出血、死亡及mRS评分情况比较〔n(%)〕

3 讨 论

随着人口老龄化趋势逐渐加重，患脑血管病的人群也在不断增多，其中脑梗死的发病率已经占到所有脑血管疾病的首位，并呈现逐年上升的势头〔9〕。脑梗死主要包括颈内动脉系统(ICA)脑梗死和VBA脑梗死，而VBA主要为脑干、丘脑、枕叶及小脑部位供应血液〔10〕。

VBA脑梗死患者治疗需要尽早疏通脑血管来恢复脑部供血，减少脑组织不可逆损伤，改善调节神经功能。然而传统常规保守治疗效果差，且病残病死率极高。依据缺血半暗带作为治疗的理论基础，通过溶栓恢复梗死灶组织血管再通，避免缺血半暗带部位脑组织细胞发生坏死〔11〕，使患者症状及体征尽快得以缓解。rt-PA是常用的溶栓药，主要由血管内皮细胞生成的一种可刺激纤溶酶原降解纤维蛋白的糖蛋白，具有安全性高，不易引发出血等特性〔12〕。目前国际上普遍认为急性脑梗死发病4.5 h内可视为治疗的时间窗，患者缺血程度加重及梗死病灶扩大，则会影响血栓溶解且增加脑出血风险。但也有研究表明患者因个体差异，缺血耐受程度也会不同，且缺血半暗带内神经细胞可存活时间短，加之影像医学的支持，所以有学者证实提出可适当延长溶栓时间窗，仍安全有效〔13〕。

本研究发现，两组患者治疗后神经功能及预后生活功能都有明显的恢复，两组患者近期疗效相似，但远期疗效比较，观察组<3.0 h的时间窗要显著好于对照组3.0～4.5 h的时间窗，前者患者预后改善更好。<3.0 h与3～4.5 h两种时间窗下rt-PA溶栓治疗VBA脑梗死患者发生死亡的风险相似，与有关研究报道一致〔14〕，但脑出血的发生率明显低于对照组，前者mRS评分显著小于后者，而mRS评分是评判脑梗死患者预后主要标准，评分越小(0～1分)表示预后越良好，所以时间窗<3.0 h的患者预后更好些。所以临床建议尽量在3.0 h内进行溶栓治疗，但也可借助影像学协助来适当延长，需严格制定有效方案。

1刘会来,高树明.急性脑梗死患者治疗后MCA血流速度的变化及影响因素〔J〕.贵阳医学院学报,2016;41(3):362-5.

2I C,C P.Spontaneous vertebral artery dissection with multiple supratentorial and infratentorial acute infarcts in the posterior circulation Case report〔J〕.J Med Life,2016;9(3):294-6.

3刘松岩,常 颖,吕忠文,等.表现为椎基底动脉系统缺血发作、出血及梗死的椎基底动脉扩张延长症一例报道〔J〕.中华神经医学杂志,2013;12(10):1061-2.

4韩树根,张龙镇,张天镇,等.不同时间窗重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓治疗椎-基底动脉系统脑梗死的临床疗效比较〔J〕.实用心脑肺血管病杂志,2016;24(2):44-6.

5Minnerup J,Broocks G,Kalkoffen J,etal.Computed tomography-based quantification of lesion water uptake identifies patients within 4.5 hours of stroke onset:a multicenter observational study〔J〕.Ann Neurol,2016;80(6):924-34.

6高亚军,房 阁,韩秀平.颈动脉粥样硬化性狭窄对急性脑梗死NIHSS、Glasgow评分的影响〔J〕.实用临床医药杂志,2016;20(1):23-5.

7Park GY,Im S,Lee SJ,etal.The association between post-stroke depression and the activities of daily living/gait balance in patients with first-onset stroke patients〔J〕.Psychiatry Investig,2016;13(6):659-64.

8Sposato LA,Cohen G,Wardlaw JM,etal.Effect of right insular involvement on death and functional outcome after acute ischemic stroke in the IST-3 trial(Third International Stroke Trial)〔J〕.Stroke,2016;47(12):2959-65.

9Geurts M,Scheijmans FE,van Seeters T,etal.Temporal profile of body temperature in acute ischemic stroke:relation to infarct size and outcome〔J〕.BMC Neurol,2016;16(1):233.

10唐观跃,刘 静.不同时间窗rt-PA溶栓治疗椎-基底动脉系统脑梗死的疗效及安全性分析〔J〕.医学研究杂志,2014;43(4):164-7.

11Amadatsu T,Morinaga J,Kawano T,etal.Macrophage-derived angiopoietin-Like protein 2 exacerbates brain damage by accelerating acute inflammation after ischemia-reperfusion〔J〕.PLoS One,2016;11(11):e0166285.

12于海龙,李 军,徐 耀,等.急性脑梗死合并2型糖尿病患者超早期rt-PA静脉溶栓的效果分析〔J〕.实用临床医药杂志,2014;18(21):20-2.

13Yoo BR,Yoo CJ,Kim MJ,etal.Analysis of the outcome and prognostic factors of decompressive craniectomy between young and elderly patients for acute middle cerebral artery infarction〔J〕.J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg,2016;18(3):175-84.

14顾亮亮,张保朝,付国惠.rt-PA静脉溶栓治疗不同时间窗椎-基底动脉系统脑梗死的临床疗效观察〔J〕.中风与神经疾病杂志,2016;33(1):64-6.

R743

A

1005-9202(2017)24-6092-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.037

承德市科学技术局科技支撑计划(201606A050)

李佳佳(1981-)，女，硕士，主治医师，主要从事脑血管病临床研究。

〔2017-05-15修回〕

(编辑 李相军)