三联术式对混合痔术后肛门疼痛及肛肠动力学指标的影响※

赵鹏飞

(河北省石家庄市中医院肛肠二科，河北 石家庄 050051)

临床研究

三联术式对混合痔术后肛门疼痛及肛肠动力学指标的影响※

赵鹏飞

(河北省石家庄市中医院肛肠二科，河北 石家庄 050051)

目的观察三联术式对混合痔患者术后肛门疼痛及肛肠动力学指标的影响，并评价其疗效。方法将100例混合痔患者随机分为2组。对照组50例，予传统外剥内扎术治疗；治疗组50例，予负压胶圈套扎术、外痔切除术及消痔灵注射术三联术式治疗。2组均术后3周后统计疗效，并随访3个月。观察比较2组术后1、3、7、14 d排便时肛门疼痛情况，采用视觉模拟评分法(VAS)评定；比较2组术前及术后3个月肛肠动力学指标的变化，包括直肠感觉阈值、肛管静息压、肛管最大收缩压及直肠最大耐受量。结果治疗组总有效率98%，对照组总有效率80%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；治疗组术后1、3、7及14 d排便时肛门疼痛VAS评分均低于对照组同期水平(P<0.05)；2组术后3个月肛肠动力学各指标与本组术前比较均明显降低(P<0.05)，且治疗组术后3个月肛肠动力学指标直肠最大耐受容量、肛管静息压及肛管最大收缩压值均明显低于对照组(P<0.05)，直肠感觉阈值与对照组相当(P>0.05)。结论三联术式治疗混合痔较传统外剥内扎术式可明显提高临床疗效，减轻患者术后肛门疼痛，明显改善肛肠动力学指标，提高患者生活质量，疗效确切。

痔；中医肛肠手术；疼痛，手术后；动力学

痔是直肠末端肛垫的支撑结构、血管丛及动静脉吻合支发生的病理性改变和(或)异常移位，是肛肠科常见病、多发病，男女老少均可罹患，但以青壮年高发，临床上根据痔的发病部位，一般分为内痔、外痔及混合痔3类[1]。流行病学调查显示，痔的患病人数占肛肠科总患病人数的80%以上，其中大约有10%～20%的患者需要手术治疗[2-3]。混合痔是合并有内痔和外痔的混合类型，一般药物治疗效果较差，尤其对于病情较严重的晚期患者，手术是最佳治疗手段[4]。目前，临床上对于混合痔大多采用传统的外剥内扎术，但该术式可导致患者正常肛垫组织受损，易造成肛肠动力异常，引起腹泻、肛门失禁，并伴发术后肛门疼痛、创面水肿、肛门狭窄等并发症，严重影响患者的生活质量[5]。2016-03—2016-12，我们采用负压胶圈套扎术、外痔切除术及消痔灵注射术的三联术式治疗混合痔50例，并与常规外剥内扎术治疗50例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部100例均为河北省石家庄市中医院肛肠二科混合痔住院患者，随机分为2组。治疗组50例，男30例，女20例；年龄18～65岁，平均(36.50±11.23)岁；病程2～15年，平均(6.3±1.2)年；病情分级[1]，Ⅱ度混合痔11例，Ⅲ度混合痔28例，Ⅳ度混合痔11例。对照组50例，男29例，女21例；年龄21～65岁，平均(33.40±15.12)岁；病程1～17年，平均(6.5±1.1)年；病情分级，Ⅱ度混合痔12例，Ⅲ度混合痔29例，Ⅳ度混合痔9例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照中华中医药学会肛肠分会2006年制订的《痔临床诊治指南》中混合痔的诊断标准[1]。

1.2.2 纳入标准 符合诊断标准，年龄18～65岁，有手术指征。本研究已通过医院伦理委员会审核通过，所有受试者均签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 合并心脑血管、肝肾及造血系统等严重疾病者；肛管、直肠有占位性病变者；伴有严重排便障碍者；有精神类疾病不能配合检查及治疗者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 采用外剥内扎术治疗。具体操作方法：术前予以清洁灌肠，采取骶神经麻醉方式，体位取截石位，常规消毒，铺巾，充分暴露术野后，钳夹外痔赘皮下端，向齿状线方向做“V”字形切口，至齿状线上0.5 cm处，剥离皮下痔静脉丛，弯血管钳钳夹内痔基底部，行“8”字贯穿结扎，剪去残端组织，保留肛管皮桥。完成上述操作后，同法处理其他部位痔。术毕安返病房后，混合痔术后常规护理，予以抗菌消炎药物，定期查看伤口及换药。

1.3.2 治疗组 采用负压胶圈套扎术、外痔切除术及消痔灵注射术的三联术式治疗。具体操作方法：术前予以清洁灌肠，采取骶神经麻醉方式，体位取截石位，常规消毒，铺巾，术中充分显露肛门齿状线及内痔核，固定待处理痔核，在齿状线上方约1.5～2.5 cm部位将痔核、脱垂的黏膜及部分黏膜下层组织利用自动套扎器(广州辰庚医药科技发展有限公司，规格CG-TZQ-A5)给予套扎，套扎器手柄末端接负压吸引器抽吸，将套扎组织吸入枪管内，当负压值达到-0.09 MPa时，进一步确认套扎组织和齿状线的距离以保护齿状线，转动棘轮，大约转动3～4个刻度释放胶圈后释放被套扎组织。固定肛门镜，采用消痔灵注射液(北京双鹤高科天然药物有限责任公司，国药准字Z11020605)5 mL与0.5%盐酸利多卡因注射液5 mL混合后进行局部注射，每部位注射剂量为1.5～2.0 mL。需要注意的是，在进行多痔核套扎时，相邻套扎痔核之间保留0.4 cm左右黏膜桥。内痔套扎完成后，在肛缘外行“V”字形切口，切除残留的外痔。术毕安返病房后，混合痔术后常规护理，予以抗菌消炎药物，定期查看伤口及换药。

1.3.3 疗程 2组均术后3周后统计疗效，并随访3个月。

1.4 观察指标及方法 观察比较2组术后临床症状变化及伤口恢复情况，并评价疗效。观察比较2组术后1、3、7、14 d排便时肛门疼痛情况，采用视觉模拟评分法(VAS)进行评定[6]，0分为无痛，10分为最痛，采用背面有0～10数字的视觉模拟评分尺，由患者在评分尺正面上标出自己疼痛的相应位置，由医生记录评分背面的具体数字，作为疼痛评分值。观察比较2组术前及术后3个月肛肠动力学指标的变化，包括直肠感觉阈值、肛管静息压、肛管最大收缩压及直肠最大耐受量，采用瑞典Medtronic synectics公司生产高分辨多通道胃肠功能监测仪进行肛肠动力学检测，由有经验的操作医师进行操作。具体操作步骤：患者在检查前3 d停用影响胃肠动力的口服药，检查前排便，必要时进行清洁灌肠，取侧卧位并靠近床边，双膝屈曲90°，暴露臀部，用安全套套住测压气囊头部，液态石蜡油涂擦测压导管，在患者放松状态下，将探头插入肛门10 cm处，待3 min患者适应后测得直肠感觉阈值，向气囊内缓慢注入0.9%氯化钠注射液，当患者出现便意急迫不能耐受时，注入的液体量即为直肠最大耐受量，采用定点牵拉法，于肛门6 cm处测得肛管静息压，嘱患者收缩肛门，测得肛门最大收缩压。

1.5 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》中混合痔的疗效标准[7]。治愈：临床症状及体征消失，痔消失，创面完全愈合；好转：临床症状及体征改善，痔缩小，创面愈合；未愈：症状及体征无变化，创面为完全愈合。

2 结 果

2.1 2组术前及术后3个月肛肠动力学指标比较 见表1。

表1 2组术前及术后3个月肛肠动力学指标比较

与本组术前比较，*P<0.05；与对照组术后3个月比较，△P<0.05

由表1可见，2组术后3个月肛肠动力学各指标与本组术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均明显降低。治疗组术后3个月肛肠动力学指标直肠最大耐受量、肛管静息压及肛管最大收缩压值均明显低于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)，直肠感觉阈值虽然也低于对照组，但比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组疗效比较 见表2。

表2 2组疗效比较 例

与对照组比较，*P<0.05

由表2可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.3 2组术后1、3、7、14 d排便时肛门疼痛VAS评分比较 见表3。

表3 2组术后1、3、7、14 d排便时肛门疼痛VAS评分比较 分，

与对照组同期比较，*P<0.05

由表3可见，治疗组术后1、3、7、14 d排便时疼痛VAS评分与对照组同期比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均明显低于对照组。

3 讨 论

现代研究表明，混合痔的发病与肛垫下移密切相关，肛垫在人体中主要功能为肛管闭合及排便节制，肛垫下移后会引发出血、排便困难、肛门不适、潮湿瘙痒或异物感等症状，严重影响患者的正常生活及身心健康[8-9]。重度混合痔内科保守治疗效果差，手术是最佳的治疗手段，手术重点在于消除临床症状，纠正病理性改变，还应尽可能保护肛门功能[10-11]。术后排便肛门疼痛是混合痔术后常见并发症之一，由疼痛产生的一系列病理生理改变可直接影响手术质量，给患者带来痛苦及精神负担，甚至有的患者因为惧怕疼痛而拒绝就医治疗。外剥内扎术是治疗混合痔经典手术方式，该手术方法虽简单，但其术后造成的广泛裸露区容易形成瘢痕和组织纤维化，导致肛门狭窄，易造成肛肠动力学异常，影响正常排便，且术后疼痛明显，出血较多，愈合慢、并发症多[12]。

本研究采用的三联术式中，负压胶圈套扎术是利用套扎器自动套扎内痔组织，并在负压作用下，选择适宜套扎的病变组织，使其发生缺血、坏死、脱落，大大减少了钳夹不当引起的组织损伤，使得肛垫上提，瘢痕愈合固定，明显减轻了患者术中及术后的疼痛感，与外痔切除术联合应用，使得术后肛门恢复正常解剖及功能状态，减少术后并发症[13-14]。消痔灵注射液为国家中药保护品种之一，主要成分是明矾与五倍子提取物制成，具有清热利湿、收敛止血的功效，是临床上痔病治疗的一线用药[15]。术中给予消痔灵注射液，可在注射局部产生无菌性炎症栓塞，使痔核硬化萎缩，是目前国内最理想的血管和组织粘连硬化剂[16]。本研究中，在套扎胶圈近端注入消痔灵注射液，可防止胶圈滑脱，加快痔血管的闭塞，促进痔组织的脱落，大大减轻了患者术中及术后疼痛不适。

肛肠动力学是近年来发展起来的一门新兴学科，是以静力学、动力学及肌电为主要方法来研究结肠、直肠、肛管的各种运动方式，从而对肛肠疾病的病理生理学进行研究[17]。肛肠动力学检查对肛肠疾病的诊断、治疗方法的选择、术后肛门功能的评估都具有有重要作用，具有无创、客观、操作方便的优点[18]。直肠感觉阈值、直肠最大耐受容量、肛管静息压及肛管最大收缩压等是反映肛肠动力学的有效客观指标，痔病患者由于肛门内外括约肌活动异常及肛垫内血管压力增高，可造成直肠、肛门压力紊乱，使得直肠感觉阈值、直肠最大耐受量、肛管静息压及肛管最大收缩压较正常人增高，从而影响正常排便[19]。目前，国内外针对混合痔手术疗效的评价大多停留在患者术后临床症状的改善及主观感受上，对肛肠动力学等客观指标的变化关注较少，往往造成疗效出现偏差。我们在混合痔术后的观察中加入肛肠动力学指标，可以更客观更全面地反映出治疗效果。本研究结果显示，2组术后3个月肛肠动力学各指标较术前均有明显降低(P<0.05)，且治疗组术后3个月对直肠最大耐受容量、肛管静息压及肛管最大收缩压的改善均优于对照组(P<0.05)，说明三联术式较传统术式对患者肛肠动力学的改善更具有优势，恢复患者肛肠功能，提高患者生活质量。

本研究结果表明，采用三联术式治疗混合痔较传统外剥内扎术式可明显提高临床疗效，减轻患者术后肛门疼痛，明显改善肛肠动力学指标，提高患者生活质量，疗效确切，值得临床借鉴参考。

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.011

R266.5；R657.18

A

1002-2619(2017)12-1812-04

※ 项目来源：2015年石家庄市科学技术研究与发展指导计划(第二批)项目(编号：151461183)

赵鹏飞(1981—)，男，主治医师，硕士。从事肛肠疾病的临床诊疗工作。

2017-10-14)

石 康)