瞬时弹性成像系统评价复方鳖甲软肝片联合恩替卡韦抗慢性乙型肝炎肝纤维化的疗效研究※

黄凌鹰 张 鑫 周振华 朱晓骏 唐亦非 郑 超 孙学华 李 曼 高月求

(上海中医药大学附属曙光医院肝病科，上海 201203)

中西医结合

瞬时弹性成像系统评价复方鳖甲软肝片联合恩替卡韦抗慢性乙型肝炎肝纤维化的疗效研究※

黄凌鹰 张 鑫 周振华 朱晓骏 唐亦非 郑 超 孙学华 李 曼 高月求△

(上海中医药大学附属曙光医院肝病科，上海 201203)

目的使用瞬时弹性成像系统(FibroScan)评价复方鳖甲软肝片联合恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎(CHB)肝纤维化的临床疗效。方法将120例CHB肝纤维化患者随机分为2组。对照组60例(最终完成试验59例)予恩替卡韦治疗，治疗组60例(最终完成试验58例)予复方鳖甲软肝片联合恩替卡韦治疗，疗程均为12个月。观察2组患者治疗前后肝功能[丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)、碱性磷酸酶(ALP)、总胆红素(TBiL)、血清白蛋白(Alb)]及血常规中白细胞计数(WBC)、血小板计数(PLT)，门静脉主干(MPV)内径、肝脏弹力硬度值(LSM)变化。结果治疗后2组患者肝功能指标ALT、AST、γ-GT、ALP水平均较本组治疗前显著下降(P<0.05)，PLT显著升高(P<0.05)，TBiL、Alb、WBC无明显变化(P>0.05)；2组治疗前后差值比较显示，治疗组PLT明显高于对照组(P<0.05)。2组治疗后MPV内径与本组治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组治疗前后差值比较差异亦无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后LSM均较本组治疗前明显下降(P<0.05)；2组治疗前后差值比较显示，治疗组LSM降低程度明显高于对照组(P<0.05)。结论复方鳖甲软肝片可有效提高恩替卡韦抗病毒治疗的效果，降低CHB肝纤维化患者LSM，减轻肝纤维化程度，在临床中值得推广应用。

肝硬化；肝炎，乙型，慢性；中西医结合疗法；弹性成像技术

我国是乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)慢性感染的高发区[1],肝纤维化是慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)进展为肝硬化的重要中间环节。最大限度地抑制HBV复制、减轻肝脏炎症及纤维化，能减少、防止肝硬化及原发性肝细胞癌等严重病变的发生[2]，故预测及早期诊断肝纤维化至关重要。瞬时弹性成像系统(FibroScan)是采用切变弹性探测仪对患者进行瞬时肝弹性测定，其测得值称为肝脏弹力硬度值(liver stiffness measurement，LSM)，与肝脏病理具有良好的相关性，临床应用安全、快捷、可动态连续观察，与超声检查具有良好的关联性，但比超声更准确、客观，是评价肝纤维化的良好的无创检查手段[3-4]。本研究通过随机对照试验，在恩替卡韦抗病毒治疗的基础上，加用复方鳖甲软肝片治疗CHB 58例，并与单纯恩替卡韦抗病毒治疗59例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 参照中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会制订的《慢性乙型肝炎防治指南》(2015更新版)[1]中的标准诊断为CHB肝纤维化，肝脏病理Metavir分期评分系统确定纤维化分期F≥1且<4。

1.1.2 纳入标准 ①符合上述诊断标准者；②年龄在18～65岁之间，男女不限；③自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①伴有丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)或人类免疫缺陷病毒(HIV)等病毒性感染，或伴有脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝炎、药物性肝炎者；②失代偿性肝硬化患者，并发肝性脑病、顽固性腹水、出血倾向、肝肾综合征、原发性肝癌及严重的心、肺、肾疾病患者；③近6个月或正在参加其他临床试验者；④孕妇、哺乳期患者。

1.2 一般资料 收集2015-01—2016-06上海中医药大学附属曙光医院肝病科门诊就诊的CHB肝纤维化患者120例，按照随机双盲对照试验方法设计本研究，随机分为治疗组和对照组，每组各60例。治疗12个月后，治疗组脱落2例，对照组脱落1例，最终纳入117例。治疗组58例，男44例，女14例；年龄37～60岁，平均(48.84±10.86)岁；病程0.5～25年，平均(8.72±4.37)年；肝纤维化分期F1期17例，F2期20例，F3期21例。对照组59例，男47例，女12例；年龄42～62岁，平均(51.89±9.53)岁；病程0.8～31年，平均(9.18±4.52)年；肝纤维化分期F1期16例，F2期21例，F3期22例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予恩替卡韦片(中美上海施贵宝制药有限公司，国药准字H20052337，0.5 mg/片)1片，每日1次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗的基础上加复方鳖甲软肝片(内蒙古福瑞医疗科技股份有限公司，国药准字Z19991011)4片，每日3次口服。

1.3.3 疗程 2组均连续治疗12个月后评价疗效。

1.4 观察指标

1.4.1 生化指标 比较2组治疗前后肝功能包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)、碱性磷酸酶(ALP)、总胆红素(TBiL)、血清白蛋白(Alb)及血常规中白细胞计数(WBC)、血小板计数(PLT)变化。

1.4.2 影像学检查 比较2组治疗前后门静脉主干(MPV)内径变化情况。清晨空腹行彩色多普勒超声检测MPV内径。仪器为美国通用电气公司Vo-luson 730 EXPERT彩色多普勒超声仪，探头频率为3.5 MHz。

1.4.3 LSM测定 比较2组患者治疗前后LSM变化。方法：将FibroScan超声诊断仪(法国Echosens公司)M型探头(频率为3.5 MHz)置于患者右腋前线至右腋中线第7、8肋间或第8、9肋间进行测量，取至少连续10次成功测量数据的中位数作为LSM，单位为 kPa。

2 结 果

2.1 2组治疗前后肝功能及WBC、PLT变化比较 见表1。

表1 2组治疗前后肝功能及WBC、PLT变化比较

由表1可见，治疗后2组患者肝功能指标ALT、AST、γ-GT、ALP水平均较本组治疗前显著下降(P<0.05)，PLT显著升高(P<0.05)，TBiL、Alb、WBC无明显变化(P>0.05)。2组治疗前后差值比较显示，治疗组PLT升高程度较对照组明显(P<0.05)。

2.2 2组治疗前后MPV内径变化比较 见表2。

表2 2组治疗前后MPV内径变化比较

由表2可见，2组治疗后MPV内径与本组治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组治疗前后差值比较差异亦无统计学意义(P>0.05)。

2.3 2组治疗前后LSM变化比较 见表3。

表3 2组治疗前后LSM变化比较

由表3可见，2组治疗后LSM均较本组治疗前明显下降(P<0.05)。2组治疗前后差值比较差异亦有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

2015年版我国《慢性乙型肝炎防治指南》指出，CHB治疗的目标是最大限度地并长期抑制HBV复制或清除HBV，减轻肝细胞炎性坏死，抑制肝纤维化进程或逆转肝纤维化，延缓和减少肝衰竭、肝硬化失代偿、原发性肝细胞癌等严重并发症的发生，从而改善患者生活质量和延长生存时间[1]。肝纤维化是肝细胞发生坏死及炎症刺激时，打破细胞外基质(ECM)合成与降解之间的平衡，导致ECM在肝组织间质中过度沉积引起的。肝星状细胞(hepatic stellate cell,HSC)是肝脏分泌ECM的主要细胞，在肝纤维化的发展过程中占有重要的地位。另外，血小板衍生生长因子(PDGF)、转化生长因子β(TGF-β)、瘦素、结缔组织生长因子等旁分泌因子通过不同的信号通路也在肝纤维化进程中发挥着重要作用。许多慢性肝脏疾病均可引起肝纤维化，HBV感染与肝纤维化形成密切相关。CHB患者在HBV长时间的作用下导致肝细胞损伤，分泌TGF-β、激活素、肿瘤坏死因子α等多种促进因子，共同作用激活HSC，随同血小板、窦内皮细胞及肝细胞等分泌的多种细胞因子共同作用，导致肝细胞炎症反应，肝脏微循环障碍、氧化应激，最终导致肝纤维化。此外，机体对炎症的反复修复反应也是肝纤维化发生的过程。研究显示，CHB患者肝纤维化可获得逆转或病情得到控制，HBV-DNA含量的下降能减少肝脏胶原蛋白合成及肝细胞炎症反应，降解肝ECM的过度沉积，使患者获得肝脏生化学功能和组织病理学上的改善[5]。恩替卡韦是鸟嘌呤核苷类似物，对HBV多聚酶具有抑制作用。它能通过磷酸化成为具有活性的三磷酸盐，通过与HBV多聚酶的天然底物三磷酸脱氧鸟嘌呤核苷竞争，抑制病毒多聚酶(逆转录酶)的活性，从而达到抑制HBV复制的作用。大量报道显示，恩替卡韦治疗的CHB患者，5年后HBV-DNA转阴率达94%，ALT复常率为80%，5年的累积耐药率为1.2%，肝纤维化改善率达88%，由于其显著的临床疗效和低耐药率，已成为临床一线核(苷)酸类抗病毒药物[6-9]。但对于恩替卡韦联合其他抗病毒药物治疗能否提高疗效，目前还在进一步临床验证中。

现代中医学者根据CHB肝纤维化的临床表现及发病特点，将其归属于“疫毒”“胁痛”“鼓胀”“积聚”“虚劳”“痞块”“黄疸”等范畴，1997年，中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语：疾病部分》将其定义为肝积，多系肝络瘀滞不通，肝体失却柔养，疏泄失职所致。CHB乃机体正气不足，湿热疫毒之邪入侵，隐伏血分，引发“湿热蕴结证”；肝主疏泄喜条达，如若情志不畅，即可引发木旺乘土或湿热伤脾，导致“肝郁脾虚证”；因“肝肾同源”，或热毒伤阴，或郁久化火伤阴，皆可导致“肝肾阴虚证”；因“肝体阴用阳”，久病“阴损及阳”而克脾伤肾，导致“脾肾阳虚证”；因气血失调，久病致瘀，入络即可导致“瘀血阻络证”。而CHB肝纤维化患者因久病湿热聚集伤及肝、脾、肾，“久病入络”，导致瘀血阻络而积聚于肝脏，肝失疏泄，出现肝区不适，或胀、或痛、或胁下肿块，腹胀纳少等证候。临床上针对CHB肝纤维化的治疗主要为活血化瘀，软坚散结。复方鳖甲软肝片是我国国家食品药品监督管理总局批准的首个抗纤维化药物，也是《肝纤维化中西医结合诊疗指南》推荐的用于抗肝纤维化和早期肝硬化的首选药物[10]。方中鳖甲养阴清热、软坚散结，当归活血止痛，莪术行气破血、消积止痛，三七化瘀活血止痛，赤芍清热凉血、散瘀止痛，以上5味药物皆有活性化瘀通络之效；冬虫夏草滋补肺肾，紫河车安心养血、益气补精解毒，两者均可补益肾精；党参补中益气、健脾益肺，黄芪补气固表、利水消肿，两者均可健脾益气；板蓝根、连翘清热解毒。整方同时具有扶正祛邪与活血化瘀的药物，有利于更好地发挥软坚散结、化瘀解毒、益气养血之效，具有良好的抗肝纤维化作用[11-12]。近年已有关于复方鳖甲软肝片联合恩替卡韦等抗病毒治疗CHB肝纤维化的报道。研究结果表明，加用复方鳖甲软肝片治疗能明显缩短ALT和AST复常时间及LSM改善时间，降低血清肝纤维化四项指标即透明质酸、层粘连蛋白、Ⅲ型前胶原蛋白、Ⅳ型胶原蛋白水平[13-15]。本研究观察显示，无论是复方鳖甲软肝片联合恩替卡韦治疗CHB肝纤维，还是单纯的恩替卡韦抗病毒治疗，均能有效降低ALT、AST、γ-GT、ALP水平(P<0.05)，升高PLT(P<0.05)，但治疗组PLT升高更明显(P<0.05)。提示复方鳖甲软肝片联合恩替卡韦治疗能够控制肝脏炎症损伤以保护肝细胞。

目前肝脏活检仍是诊断肝纤维化、判定肝纤维化程度的“金指标”，但为有创操作，风险较大，临床应用受到一定限制。血清学指标透明质酸、层粘连蛋白、Ⅲ型前胶原蛋白、Ⅳ型胶原蛋白水平虽可以在一定程度上反应肝纤维的程度，但敏感度较低，缺乏特异性，在临床上仍需结合肝功能、肝脏CT、MRI及超声综合判断。超声多普勒检测MPV内径及血流参数在临床上比较常用，但对早期肝纤维化并不敏感[16]。FibroScan是近年发展起来的新技术，它基于组织学的弹性来推导肝纤维化的程度，其基本原理是使用无痛的低频率弹性波从皮肤传导至肝脏，通过图像传感器实时监测弹性波的进程。弹性波的速度与肝组织的硬度直接相关，肝组织硬度越大，弹性波在肝内传播的速度越快，仪器所显示的弹性值也越高，即LSM越高。FibroScan代表了肝纤维化非创伤性检查的新台阶，其通过测量LSM来反映肝纤维化的程度，准确率优于天冬氨酸氨基转移酶与血小板比值指数(APRI)、年龄/血小板指数(API)、血清肝纤维化四项指标等指标[17-18]，可部分替代肝活检，对重度肝纤维化，其诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度分别为100%、73.9%、77.8%、100%和86.4%，准确度较高，且克服了肝活检高成本、高风险、不易复查的缺点[19]。对于CHB患者来说，FibroScan具有操作简便、可重复性好等优势，便于定期观察抗病毒治疗过程中肝脏弹性的变化，能够比较准确地识别出轻度和进展性肝纤维化或早期肝硬化[20]。杨年欢等[14]将FibroScan的LSM转化为对应的Metavir分期，发现复方鳖甲软肝片联合恩替卡韦组的Metavir分期较恩替卡韦组明显改善(P<0.05)，表明加用复方鳖甲软肝片能进一步改善CHB患者的肝纤维化程度。本研究显示，治疗组及对照组经治疗12个月后，LSM均较治疗前明显降低(P<0.05)，且治疗组下降更明显(P<0.05)，而2组超声多普勒MPV内径检测结果显示均无明显变化(P>0.05)。进一步证实复方鳖甲软肝片能有效抑制肝纤维进程，与恩替卡韦有协同治疗作用，采用FibroScan评价更为准确，在临床上具有一定的推广应用价值。

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Evaluatingtheanti-hepaticfibrosiseffectofcompoundBiejia-ruangantabletscombinedwithentecavironchronichepatitisBbytransientelastographysystem

HUANGLingying,ZHANGXin,ZHOUZhenhua,etal.

DepartmentofLiverDisease,ShuguangHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai201203

ObjectiveTo evaluate the anti-hepatic fibrosis effect of compound Biejia-ruangan tablets combined with entecavir on chronic hepatitis B (CHB) by transient elastography (FibroScan).Methods120 CHB patients were randomly divided into two groups. 60 cases (59 finished cases finally) in the control group were treated by entecavir. 60 cases (59 cases finished finally) in the treatment group were treated by compound Biejia-ruangan tablets combined with entecavir. The treatment course was 12 months in two groups. The changes of liver function including alanine aminotransferase(ALT), aspartate aminotransferase(AST), γ-glutamyl transpeptidase (γ-GT), alkaline phosphatase (ALP), total bilirubin (TBiL), serum albumin (Alb), and the changes of blood routine including white blood cell (WBC) count and platelet (PLT) count, and the changes of inner diameter of main portal vein (MVP) and liver stiffness value (LSM) before and after treatment were observed in two groups.ResultsThe levels of ALT, AST, γ-GT and ALP after treatment significantly reduced in two groups (P<0.05), and PLT count significantly increased (P<0.05), the TBiL, Alb and WBC count had no obvious changes (P>0.05). The difference between before and after treatment in two groups showed that the rise of PLT count in treatment group was significantly higher than that in control group (P<0.05). There was no statistical difference on the inner diameter of MVP between before and after treatment in two groups (P>0.05). The LSM after treatment significantly reduced in two groups (P<0.05), and the difference between before and after treatment in two groups showed that the reduction of LSM in treatment group was significantly higher than that in control group (P<0.05).ConclusionCompound Biejia-ruangan tablets can effectively improve the effect of antiviral treatment of entecavir, reduce the Stiffness of LSM in CHB patients with liver fibrosis and reduce the degree of liver fibrosis, which is worthy of popularization and application in clinic.

Liver cirrhosis; Hepatitis, type B, Chronic; Combined therapy of Chinese and western medicine;Elastography techniques

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.015

R512.620.58

A

1002-2619(2017)12-1827-05

国家自然科学基金委员会资助项目(编号：81603589)；上海市科学技术委员会科研计划项目(编号：16401970600)；上海市科学技术委员会生物引导项目(编号：16401931300)；上海市卫生和计划生育委员会科研课题(编号：20144Y0141)；上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划(2014年—2016年)项目(编号：ZY3-LCPT-1-1001)；上海申康医院发展中心临床科技创新项目(编号：SHDC12016121)

△ 通讯作者：上海中医药大学附属曙光医院肝病科，上海 201203

黄凌鹰(1985—)，女，主治医师，硕士。从事中医药防治慢性肝病的临床研究。

2017-09-04)

曹志娟)