基于“肌—筋—骨”理论的中西医结合三联疗法治疗膝骨关节炎临床观察※

宋庆军

(四川省眉山市人民医院康复科，四川 眉山 620010)

基于“肌—筋—骨”理论的中西医结合三联疗法治疗膝骨关节炎临床观察※

宋庆军

(四川省眉山市人民医院康复科，四川 眉山 620010)

目的观察基于“肌—筋—骨”理论的中西医结合三联疗法治疗膝骨关节炎(KOA)的临床疗效。方法将118例KOA患者随机分为2组，治疗组60例予牵引、关节松动术及推拿手法三联疗法治疗，对照组58例予盐酸氨基葡萄糖胶囊联合股四头肌训练治疗，均治疗6周。比较2组治疗前后疼痛视觉模拟评分(VAS)及Lequesne指数评分，治疗前、治疗结束后及治疗后3个月美国纽约特种外科医院(HSS)膝关节评分变化情况。结果2组治疗后疼痛VAS均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)。治疗组治疗后Lequesne指数疼痛、行走距离及每日活动能力评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且均低于对照组治疗后(P<0.05)；对照组治疗后疼痛及每日活动能力评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，行走距离评分无明显变化(P>0.05)。2组治疗结束后及治疗后3个月HSS膝关节评分均较本组治疗前提高(P<0.05)，且治疗组高于对照组同期，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论基于“肌—筋—骨”理论的中西医结合三联疗法治疗KOA能显著减轻患者疼痛症状，改善患者膝关节功能，疗效持久，值得推广。

骨关节炎，膝；中西医结合疗法

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)又称膝关节退行性关节炎、增生性关节病、老年性关节病等，是膝关节在机械及生物因素共同作用下导致的软骨细胞、细胞外基质及软骨降解与合成正常偶联失衡的结果。该病的主要病变为关节软骨破坏及关节边缘骨赘形成，其症状以膝关节疼痛和行走功能障碍为主。KOA的致病因素多种多样，除年龄外，肥胖、超负荷运动、遗传、环境、饮食、性别等都可能是发病因素。近年来，在各国的治疗指南以及各专家共识中，越来越重视KOA患者关节力量及承重负荷的问题，如中华医学会骨科学分会制订的《骨关节炎诊治指南(2007年版)》[1]，2008年美国骨科医师学会(AAOS)制订的《膝关节OA临床治疗指南》[2]等。下肢的承重不仅是骨和关节的责任，还与关节周围肌肉、韧带有关，故本研究基于此认识，以“肌—筋—骨”为系统，以牵引针对关节周围核心肌群、关节松动术针对骨关节、以推拿手法针对膝周韧带、筋膜，采用中西医结合三联疗法治疗KOA 60例，并与盐酸氨基葡萄糖胶囊联合股四头肌训练治疗58例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 依据《骨关节炎诊治指南(2007年版)》[1]KOA的诊断标准确诊。①近1个月大多数时间有膝关节疼痛；②X线显示有骨赘，或关节腔有游离体形成；③关节液检查符合KOA的诊断；④患者年龄在40周岁以上；⑤晨僵<30 min并排除风湿性关节炎；⑥关节活动时能闻及骨摩擦音。满足上述①、②项或①、③、⑤、⑥项或①、④、⑤、⑥项即可确诊。

1.1.2 纳入标准 ①符合上述诊断标准者；②年龄40～75岁之间；③小学以上文化程度，可以理解各种评定量表的内容；④临床分期为早、中期，且伴有运动功能障碍；⑤如已接受其他治疗者，需经过1周洗脱期再入组；⑥自愿参加试验，患者本人签署或由其直系亲属代签知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①仅有影像学表现异常而无KOA功能障碍者；②徒手肌力评定中两侧膝关节屈伸肌肌力为2级及以下者；③伴有膝关节外伤史等继发性KOA患者，类风湿关节炎等其他疾病引起的下肢功能障碍者；④晚期有关节畸形者；⑤进行过关节置换术者；⑥伴有认知和心理功能障碍者；⑦6个月内接受过关节镜检查、治疗，或关节腔注射治疗者。

1.2 一般资料 选择2015—2016年四川省眉山市人民医院康复科住院患者118例，随机分为2组。治疗组60例，男13例，女47例；年龄49～73岁，平均(61.91±8.627)岁；病程47～65个月，平均(57.60±6.686)个月。对照组58例，男16例，女42例；年龄50～75岁，平均(63.02±6.987)岁；病程50～75个月，平均(63.02±6.987)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 予中西医结合三联疗法治疗。

1.3.1.1 牵引 治疗时患者取卧位，伸直患膝，腘窝下垫枕(视关节活动度调整枕的高度。活动度差，枕低；活动度好，枕高，但不能使膝关节屈曲超过30°)，用下肢牵引带套住小腿，做纵向牵引，牵引质量为5～15 kg，持续30～60 min。

1.3.1.2 关节松动术 股胫关节松动方法：患者仰卧位，健侧下肢伸直(膝关节在床尾上5～10 cm为宜)，助手双手紧扣患者大腿中下段固定上部，操作者站在床尾患者双下肢之间，双手紧握小腿上部，然后进行以下操作。①长轴牵引：操作者与助手相向用力做纵向牵引，使股胫关节有分离感为宜，持续1 min。②前后滑动及左右滑动：操作者使患者膝关节分别在伸膝0°，屈曲30°、60°、90°、120°、最大限度时做前后向、后前向滑动，左侧方、右侧方滑动，使用Ⅰ级松动手法。③旋转松动：操作者一手握住髌骨(拇指与其他四指分别置于髌骨内、外侧，固定髌骨，并控制膝关节屈曲度)，另一手紧握患肢小腿远端，分别在伸膝0°，屈曲30°、60°、90°、120°、最大限度时做内、外旋。内旋时，紧握患肢小腿远端的手向内转动小腿，外旋时向外转动小腿，使用Ⅰ级松动手法。④膝过伸松动：操作者一手握住患肢髌骨，另一手紧握患肢小腿中下段，并将患肢下端夹在上臂与躯干之间，双手配合屈髋、屈膝，内、外旋转髋部，突然伸髋、伸膝，握髌骨的手向下用力，并控制过伸度数，另一只手纵向向下、向上用力(患者轻度疼痛，或听到关节弹响为宜)，到位后维持该动作30 s，然后做轻微的上、下摆动，使用Ⅰ级松动手法。

髌股关节松动方法：患者仰卧位，健侧下肢伸直，然后进行以下操作。①分离牵引：患肢伸直，操作者一只手紧握患肢小腿中上段纵向向下用力，另一只手五指紧扣髌骨，向上用力，做分离牵引，持续1 min。②滑动：伸直位时，腘窝下垫枕，双手紧扣髌骨，做各个方向的推动，使用Ⅲ级松动手法；屈曲位时，操作者一只手紧握患肢小腿中上段控制膝关节屈曲度数(分别屈曲30°、60°、90°、120°、最大限度)，另一只手五指紧扣髌骨，做各个方向的推动，使用Ⅰ级松动手法。每个松动术持续30～60 s，反复5～10次。

1.3.1.3 推拿手法 关节松动术结束后，操作者以均匀、深透的扌衮法施术于患膝大腿前后内外侧，重点在股四头肌、股二头肌、阔筋膜张肌、内收肌群及髂胫束区域，反复操作3～5遍；然后再以柔和的弹拨法施术于上述部位，力度以患者能耐受为度；用一指禅推法及穴位点按法施术于血海、梁丘、犊鼻及阿是穴等，主要位于侧副韧带及髌骨周围；以红花油为介质，行合掌擦法施于膝关节交叉韧带及髌骨两侧侧副韧带，以透热为目的；最后患者俯卧位，操作者以均匀有力的一指禅推法施术于肝俞、脾俞、肾俞、命门各1 min，再用点按法施术于以上穴位，以患者耐受为度。

治疗顺序为先牵引，后关节松动术，最后用推拿手法进行整体的放松。其部位为疼痛且有功能障碍的患膝，若两侧均有症状，则同时治疗，但评定以疼痛严重的一侧为对象。上述顺序治疗完1次为1组，每日上午、下午各1组，持续6周。

1.3.2 对照组 予盐酸氨基葡萄糖胶囊联合股四头肌训练。盐酸氨基葡萄糖胶囊(常州四药制药有限公司,国药准字H10950085)750 mg，每日2次口服，连续服用6周。股四头肌训练方法：患者靠墙站立，患肢单腿匀速下蹲到膝关节屈曲60°～90°，以不引起明显疼痛为度，坚持5 s，缓慢站起；然后进行股四头肌等长收缩训练，患者仰卧或长坐位，在不引起膝关节活动的情况下，患者主动收缩绷紧大腿前部的股四头肌，坚持10 s，然后放松。上述2种动作重复15次为1组，每次2组，每日早、中、晚各1次，连续6周。

1.4 观察指标

1.4.1 疼痛程度评定 采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)法评定2组患者治疗前后疼痛改善情况。0分为无痛，10分为疼痛难以忍受，若患者双膝均有疼痛，以疼痛较重的一侧为评价对象[3]。

1.4.2 病情程度和功能状态 分别采用Lequesne指数[4]及美国纽约特种外科医院(HSS)膝关节评分法评定[5]。Lequesne指数广泛应用于评估KOA患者的病情程度和功能状态，以问卷调查的方式进行，包括3个部分：第1部分为疼痛或不适评分(0～8分)，疼痛越严重分数越高；第2部分为行走距离评分(1～8分)，行走越困难分数越高；第3部分为每日活动能力评分(1～8分)，活动能力越差分数越高。HSS膝关节评分法包括了局部情况及机体的整体功能，总分为100分，其中疼痛30分，行走能力22分，活动范围18分，肌力10分，屈曲畸形10分，稳定性10分。Lequesne指数分别于治疗前、后各评定1次，HSS膝关节评分法分别于治疗前、治疗结束后及治疗后3个月评定1次。

2 结 果

2.1 2组治疗前后疼痛VAS比较 见表1。

表1 2组治疗前后疼痛VAS比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表1可见，2组治疗后疼痛VAS均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)。

2.2 2组治疗前后Lequesne指数评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后Lequesne指数评分比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见，治疗组治疗后Lequesne指数疼痛、行走距离及每日活动能力评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且均低于对照组治疗后(P<0.05)。对照组治疗后疼痛及每日活动能力评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，行走距离评分无明显变化(P>0.05)。

2.3 2组治疗前后HSS膝关节评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后HSS膝关节评分比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表3可见，2组治疗结束后及治疗后3个月HSS膝关节评分均较本组治疗前提高(P<0.05)，且治疗组高于对照组同期，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

KOA是最为常见的骨关节病之一，多见于中老年人，可导致关节畸形而影响患者正常生活和工作。有数据显示，在我国60岁以上的老年人有疼痛、行走障碍表现的KOA患者超过1 500万[6]。而KOA的发病机制仍未完全明了，因此目前尚无有效的治疗药物及方法能够完全逆转其病变过程[7]，久治难愈,且易复发。就目前现状来看，临床上治疗KOA的方法主要分为保守治疗及手术治疗，且以保守治疗为主，以改善症状、缓解疼痛、延缓病变进展、提高患者生活质量为主要目的。2001年，国外有研究提出将运动疗法作为KOA的首选治疗方法[8]。如本研究对照组针对股四头肌肌群进行训练[9]，能明显提高股四头肌肌力和躯体功能，缓解患者疼痛。但运动疗法的作用在治疗结束后随着时间的推移逐渐下降甚至消失，且存在着训练方法单一、粗略、训练方案不规范、患者依从性差等问题。治疗K0A的用药可分为全身用药及局部用药，其中全身用药可分为控制症状药物和改善病情药物。氨基葡萄糖是存在于关节软骨中的氨基单糖,是关节软骨基质中合成蛋白聚糖所必需的成分,能够选择性地作用于骨性关节,刺激软骨细胞产生有正常多糖聚体结构的糖蛋白,抑制损伤细胞的超氧化物自由基的产生，减少关节结构破坏；抑制白细胞介素-1β活性,减少促炎症细胞因子和其他参与骨关节炎的因子，阻断骨性关节炎的病理过程,起到抗炎、缓解疼痛、改善关节功能、阻止病程发展、改善病情的作用[10]。

KOA属于中医学“痹证”范畴。《素问·痹论》载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”认为风、寒、湿三外邪侵袭筋骨，闭阻经络，气血不畅，引起肌肉、筋骨、关节等痠痛、麻木、重着、伸屈不利、活动受限。而内因，历代医家多责之于肝、肾二脏。《张氏医通》曰：“膝为筋之府……膝痛无有不因肝肾虚者。”《诸病源候论》曰：“肝主筋而藏血，肾主骨而生髓，虚劳损血耗髓，故伤筋骨也。”肝主筋,筋之用系于肝血的盛衰，肝血充盈,淫气于筋，则筋壮以束骨；肾主骨,肾精充盈才能生髓养骨，使骨生长、强壮。而人至中年以后，正气渐衰，肾元亏虚，肝血不足，则骨髓失充，筋骨失养。除此之外，部分医家认为除了肝、肾，KOA还与脾密切相关，提出“本痿标痹，痿痹并存”[11]的学术观点。而《医学入门·外集》载“痹久亦成痿”，及叶天士提出的“大凡邪中于经为痹，邪中于络为痿，今痹痛全止，行走痿弱无力，经脉受伤，阳气不为护持”也在一定程度上佐证了此观点。也有医家用治痿之法来治疗KOA，强调脾肉系统，也多能取效[12]。《素问·痿论》载“治痿独取阳明”，痿的病机多强调脾以及“脾之合肉”[13]。《素问·痿论》云“脾主身之肌肉”，《素问·热论》云“阳明主肉，其脉挟鼻络于目”，《素问·太阴阳明论》亦云“四肢皆禀气于胃，必因于脾，乃得禀。今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉皆无气以生,故不用焉”，《灵枢·本神》曰“脾气虚则四肢不用”。脾乃后天之本，气血生化之源，人体五脏六腑及四肢肌肉皆有赖于脾胃运化水谷精微的充养。脾虚则气血难以资生、不能通达四肢，则肌肉软弱无力。由此可见，肝、脾、肾所主之筋、肌肉、骨与KOA的发病息息相关。亦有现代研究证明，KOA的发病与膝关节周围的股四头肌、股二头肌等核心肌群肌力下降以及周围韧带稳定性下降密切相关[14]，此与下肢力线理论相吻合。可以说，核心肌群、骨关节、膝周韧带共同承重。若肌肉、韧带的稳定性下降，必然会导致骨关节承重负荷增加，诱发KOA或加重病情。这也解释了为何近年来国内外大量指南以及在诸多骨关节炎康复治疗专家共识中均尤为重视核心肌群以及承重的问题[15]。而早在几千年前，我国医学典籍《灵枢·经脉》中也有同样的认识“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”，可见肌肉、筋、骨三者相互关联，缺一不可。而本研究正是基于“肌—筋—骨”系统，采用牵引、关节松动术及推拿手法三者合用治疗KOA。

牵引不仅可以对核心肌群的肌肉进行牵伸，缓解肌肉痉挛，从而改善症状。同时其对关节本身也作用明显，能够恢复被打破的生物力学平衡，增加股胫关节之间的间隙，缓解其对滑膜、半月板等的卡压。关节松动术是康复治疗中最重要的治疗技术，而提高膝关节的稳定性是KOA康复的关键。关节松动术具有以下几方面的作用：提高关节活动度，增加关节软骨及软骨盘的营养，缓解疼痛，防止关节退变；抑制脊髓、脑干致痛物质的释放，提高痛阈，缓解疼痛；松解组织粘连，保持组织的伸展性，增加本体反馈。本研究中的关节松动手法在不同的关节活动度下分别对股胫关节、髌股关节进行松动，一方面增加了股胫关节间隙，缓解了关节对滑膜、半月板的卡压，从而促进了关节生理及附属运动功能的恢复[16]；另一方面恢复了髌股关节位置，使髌股关节面更加吻合。而至于最后的推拿，扌衮法不仅可以消除膝周条索、结节，增加膝关节的稳定性，还可以缓解周围肌肉疼痛，解除肌肉痉挛，滑利关节；而弹拨法针对膝关节周围肌腱、韧带、痛性筋索等病理性条索状组织，具有剥离粘连、调理筋膜、消散结聚、缓解疼痛的作用；点按法针对膝周阿是穴和“筋节”部位，指力渗透，直达筋骨缝隙深处病所，“以痛止痛”；用红花油为介质的合掌擦法，其摩擦力强而幅度大，具有祛风散寒、温经止痛、蠲痹胜湿的作用，直指KOA的外因风、寒、湿三邪；最后针对肝、脾、肾三脏背俞穴的一指禅推法，正是内外结合、标本同治的思想体现。

本研结果显示，治疗组患者治疗后疼痛VAS、Lequesne指数评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，HSS膝关节评分升高(P<0.05)，且改善较对照组更明显(P<0.05)，远期疗效更佳(P<0.05)。以上结果说明从脾、肝、肾三脏出发，基于“肌—筋—骨”系统的整体观，采用牵引、关节松动术结合推拿手法治疗KOA比盐酸氨基葡萄糖胶囊联合股四头肌训练治疗效果更好。

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ClinicalobservationoftripletherapycombinedwithtraditionalChineseandwesternmedicineonkneeosteoarthritisbasedonthetheoryofmuscle-tendons-bone

SONGQingjun.

DepartmentofRehabilitation,thePeople'sHospitalinMeishanCity,Sichuan,Meishan620010

ObjectiveTo observe the curative efficacy of triple therapy combined with traditional Chinese and western medicine on knee osteoarthritis (KOA) based on the theory of muscle-tendons-bone.Methods118 KOA patients were randomly divided into two groups. 60 cases in treatment group were treated by triple therapy of traction, joint mobilization and massage, 58 cases in control group were treated by glucosamine and quadriceps femoris training, continuously treatment for 6 weeks. The Visual analog scale (VAS) and Lequesne index were compared between before and after treatment in two groups, and the knee joint score of the American Hospital of Special Surgical (HSS) were compared before,after treatment and 3 months after treatment.ResultsThe VAS after treatment decreased in two groups (P<0.05), and which in the treatment group was lower than that in the control group (P<0.05).The pain, walking distance and daily activity of Lequesne index after treatment reduced in the treatment group (P<0.05), and which in the treatment group was lower than that in the control group (P<0.05). The score of pain and daily activity after treatment reduced in the control group (P<0.05), and there was no significant change on the walking distance (P>0.05). The knee joint score of HSS after treatment and 3 months after treatment increased in the two groups (P<0.05), and which in the treatment group was higher than that in control group at the same period (P<0.05).ConclusionTriple therapy combined with traditional Chinese and western medicine based on the theory of muscle-tendons-bone on the treatment of KOA, can significantly improve symptoms of patients with lasting effect and worthy of promotion.

Osteoarthritis; Knee; Integrated Chinese and western medicine

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.016

R684.305.8

A

1002-2619(2017)12-1832-05

※ 项目来源：四川省眉山市科学技术局2016年市科技计划(指导性)项目(编号：201616)

宋庆军(1977—)，男，副主任中医师，学士。从事康复、针灸推拿工作。

2017-10-06)

曹志娟)