改良切开引流术联合阿维A递减疗法治疗双侧腋窝化脓性汗腺炎五例

张明海 宋学东 董心亚

238000安徽巢湖，安徽医科大学附属巢湖医院皮肤科

·皮肤外科·

改良切开引流术联合阿维A递减疗法治疗双侧腋窝化脓性汗腺炎五例

张明海 宋学东 董心亚

238000安徽巢湖，安徽医科大学附属巢湖医院皮肤科

化脓性汗腺炎（hidradenitis suppurativa，HS）是一种少见的慢性、复发性、炎症性皮肤毛囊病变。目前多主张外科治疗，主要包括单纯切开引流、皮瓣修复及植皮术等。单纯切开引流术创伤小、康复快，但复发率高；皮瓣修复或植皮术治愈率高，复发率低，但创伤较大，术后瘢痕明显，不易被女性HS患者所接受。我们在单纯切开引流术基础上对切口周围的毛囊和大汗腺予以剪除，并在术后递减口服阿维A胶囊，治疗5例，取得一定疗效，报道如下。

一、临床资料

2014年5月至2016年7月在安徽医科大学附属巢湖医院皮肤科收集5例HS患者，均因考虑可能造成较大手术瘢痕而不接受任意皮瓣修复术，年龄28～40岁，已无生育要求，体重均＞50 kg。所有患者符合腋窝HS诊断标准［1］，Herley分期在Ⅱ期以上（Ⅰ期：单一或多发脓肿形成，无窦道或瘢痕；Ⅱ期：1个或更广泛的复发性脓肿，伴窦道形成和瘢痕；Ⅲ期：病损区有多发性相互连结的窦道和脓肿）。血常规、血糖、血脂、肝肾功能、凝血功能、X线胸片、心电图、肝胆B超检查均未见异常。所有患者否认传染性疾病或自身免疫性疾病史。

二、治疗方法

对有急性感染的患者给予克林霉素（35 mg·kg⁃1·d⁃1）静脉滴注及克林霉素磷酸酯凝胶外用数日，待急性感染消退（即皮损触痛感消失）后，再给予每个脓肿切开引流，对于瘢痕组织根据实际情况给予切除，并翻转切口周围皮肤在直视下行毛囊和大汗腺修剪术，修剪范围离切口不少于3 cm，术中用电凝彻底止血，对于皮下可疑毛囊和大汗腺组织，用电刀烧灼。术后处理包括：①选取部分病灶组织行病理检查；②给予静脉滴注克林霉素抗感染治疗1周；③10～12 d拆线；④根据切口情况定期换药直至完全愈合；⑤为防止复发，所有患者术后首月口服阿维A胶囊20 mg/d，然后10 mg/d维持治疗3个月，最后以隔日10 mg巩固治疗6～9个月，共服药10～13个月；⑥服药期间尽量避免日晒，服药及停药后3个月期间每月监测肝肾功能、血糖、血脂、电解质。

三、结果

1.术后病理：5例均提示病变早期有毛囊破裂，在顶泌汗腺及其扩张导管周围有中性粒细胞浸润。

2.临床疗效：治疗前患者腋下可见多处脓肿、窦道或瘢痕形成（图1A、2A）。治疗3个月后，5例患者均达到临床缓解，除手术瘢痕外，炎症红斑及脓肿完全消退。服药10～13个月后，5例患者双腋下皮肤除切口瘢痕外基本恢复正常，每个切口周围3 cm几乎无毛发生长（图1B、2B）。

图1 改良切口引流联合阿维A治疗化脓性汗腺炎 1A：治疗前腋下可见不规则脓肿和窦道；1B：1年后瘢痕形成，但未形成脓肿或窦道

图2 改良切口引流联合阿维A治疗化脓性汗腺炎 2A：治疗前腋下可见不规则脓肿，并有一处为毛囊炎（箭头所示）；2B：患者停药10个月后，手术区远处一未处理毛囊炎已发展成脓肿（箭头所示），手术区附近可见少量黑头粉刺

3.复发情况：停药后随访1年，9侧未复发；1侧停药10个月后复发。

4.不良反应：术后10 d拆线，2侧切口愈合不良，经换药，1个月后均完全愈合。5例在服用阿维A胶囊2周后均有口干症状，当改为隔日口服后口干症状逐渐减轻并消失。治疗1个月后2例患者出现轻度血脂升高，通过低脂饮食很快恢复正常。治疗期间及停药3个月后所有患者肝肾功能、血糖未见异常。

四、讨论

Sellheyer和Krahl［2］通过连续切片观察提出，HS病变起源于毛囊并非顶泌汗腺，疾病早期毛囊处形成粉刺，引起毛囊漏斗部扩张，继而毛囊破裂，内容物进入真皮，从而阻塞汗腺孔，腺体破裂，继发细菌感染，导致大量炎症细胞浸润，最终导致毛囊、皮脂腺及皮下组织全面感染。本文5例患者术后病理提示，病变早期均存在毛囊破坏、大汗腺扩张及中性粒细胞浸润，因此毛囊及大汗腺在HS发病早期均具有重要作用。

目前HS治疗药物主要有抗生素、维A酸和抗雄性激素类药物以及糖皮质激素等［3］。其中维A酸类药物能调节毛囊上皮细胞正常增殖、角化及分化，减少皮脂腺及汗腺分泌，还有抗炎作用。有学者认为，阿维A治疗HS疗效优于异维A酸［4］。有研究者对12例重症HS患者给予阿维A口服9～12个月后，患者均达到临床缓解，但停药1年后约一半患者复发［5］。还有研究者对17例HS患者采用阿维A治疗，其中9例完成9个月治疗，均获得明显疗效，其余8例虽然也达到临床缓解标准，但因出现不良反应放弃治疗，并在停用阿维A治疗2～8个月后，多数复发或恶化［6］。因此，目前普遍认为阿维A等药物能控制病情或减轻炎症，但不能彻底治愈HS，而手术仍然是治疗HS最有效的方法之一，且宜早期采用外科治疗。临床研究表明，轻度和重度HS患者切除病灶后直接缝合复发率为70%以上［7］。因此，我们对不愿意或不宜行皮瓣修复或植皮术的女性患者在传统切开引流术的基础上，在直视下剪除引流切口周围皮肤的毛囊和大汗腺，同时给予口服阿维A胶囊，结果9侧完全治愈，提示改良后单纯切开引流联合递减口服阿维A具有较好的临床疗效和耐受性。我们认为，除了病灶完全切除行皮瓣或植皮修复外，去除病灶下潜在毛囊和大汗腺也可能是治愈HS途径之一。本研究中1侧腋下未予外科切除的毛囊炎在停药10个月后形成脓肿，间接提示单独口服阿维A胶囊仍然不能防止HS复发，甚至停药后病情加重。

总之，我们对5例双侧腋下HS行改良的脓肿切开引流术后递减口服阿维A 10～13个月，取得较好疗效，术后瘢痕小，患者服药依从性和耐受性良好，恢复快，较适用于因考虑到手术瘢痕而不接受任意皮瓣修复术并无生育要求的中青年女性HS患者。

［1］Danby FW,Margesson LJ.Hidradenitis suppurativa［J］.Dermatol Clin,2010,28（4）:779⁃793.DOI:10.1016/j.det.2010.07.003.

［2］Sellheyer K,Krahl D."Hidradenitis suppurativa"is acne inversa!An appeal to（finally）abandon a misnomer［J］.Int J Dermatol,2005,44（7）:535⁃540.DOI:10.1111/j.1365⁃4632.2004.02536.x

［3］顾有守,吴铁强.化脓性汗腺炎的治疗［J］.中华皮肤科杂志,2010,43（6）:444⁃446.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2010.06.036.

［4］肖学敏,曹玉萍,徐浩翔,等.阿维A治疗不全型毛囊闭锁四联征一例［J］.中华皮肤科杂志,2015,48（4）:278⁃279.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2015.04.015.

［5］Boer J,Nazary M.Long⁃term results of acitretin therapy for hidradenitis suppurativa.Is acne inversa also a misnomer?［J］.Br J Dermatol,2011,164（1）:170⁃175.DOI:10.1111/j.1365⁃2133.2010.10071.x.

［6］Matusiak L,Bieniek A,Szepietowski JC.Acitretin treatment for hidradenitis suppurativa:a prospective series of 17 patients［J］.Br J Dermatol,2014,171（1）:170⁃174.DOI:10.1111/bjd.12884.

［7］Rompel R,Petres J.Long⁃term results of wide surgical excision in 106 patients with hidradenitis suppurativa［J］.Dermatol Surg,2000,26（7）:638⁃643.DOI:10.1046/j.1524⁃4725.2000.00043.x.

张明海，Email：1091032688@qq.com

10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2017.12.016

2016⁃12⁃10）

尚淑贤）