闭合和切开复位克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上GartlandⅡB、Ⅲ型骨折的疗效比较

郑 健,付美清,赵 敏,周江军,肖春林,杨 俊

·临床论著·

闭合和切开复位克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上GartlandⅡB、Ⅲ型骨折的疗效比较

郑 健1,付美清2,赵 敏2,周江军2,肖春林2,杨 俊2

目的探讨闭合复位和切开复位克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上GartlandⅡB、Ⅲ型骨折的临床疗效。方法将79例肱骨髁上骨折患儿按治疗方法不同分为两组：闭合组(39例)行闭合复位克氏针经皮内固定,切开组(40例)行切开复位克氏针经皮内固定。比较两组的手术时间、术中失血量以及术后3个月时Baumann角、提携角、肘关节功能。结果手术时间：闭合组为(22.85±3.79)min,切开组为(34.22±2.78)min,差异有统计学意义(P<0.001)。术中失血量:闭合组为(1.85±0.81)ml,切开组为(13.12±1.85)ml,差异有统计学意义(P<0.001)。79例均获得随访,时间3～6个月。患儿均无骨折延迟愈合、医源性血管神经损伤等并发症。术后3个月时，Baumann角、提携角、肘关节功能优良率两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论闭合复位与切开复位克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上GartlandⅡB、Ⅲ型骨折术后功能恢复相似,但闭合复位创伤更小,手术时间短,术中失血少,并且不影响皮肤外观。

肱骨髁上骨折;闭合复位;切开复位;克氏针内固定

临床上治疗儿童肱骨髁上骨折的方法较多,对于闭合GartlandⅠ型和部分GartlandⅡ型骨折采用夹板固定或石膏固定治疗;对于不稳定型闭合GartlandⅡB、Ⅲ型骨折则可行克氏针固定。为探讨骨折复位的时机、方法选择与术后疗效的关系,我们对解放军第184医院2012年1月～2015年12月收治的79例肱骨髁上骨折患儿资料进行回顾性分析,比较闭合复位和切开复位克氏针内固定手术治疗儿童肱骨髁上GartlandⅡB、Ⅲ型骨折的疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1病例资料纳入标准：① 年龄2～13岁;② 伤后至手术时间3～12 h;③ 肱骨髁上GartlandⅡB、Ⅲ型骨折。排除标准：① 合并有其他重要脏器损伤;② 合并其他部位骨折或肘关节先天畸形;③ 开放、陈旧或病理性骨折;④ 合并血管及神经损伤。本组79例,男43 例,女36 例,年龄2～12岁。GartlandⅡB型骨折32例,GartlandⅢ型骨折47例。伸直型72例,屈曲型7例。按治疗方法分为两组：39例应用闭合复位克氏针内固定治疗(闭合组),40例应用切开复位克氏针内固定治疗(切开组)。两组患儿术前一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。患儿均于伤后12 h内手术,术前均预防性使用抗生素1次 。

表1 两组术前一般情况比较

1.2手术方法气管插管全身麻醉或基础+臂丛麻醉。患儿仰卧位,于上肢近端绑气囊止血带,两组手术由同一组经验丰富的医师完成。① 闭合组：患肢外展置于C臂机影像接收器上,常规消毒、铺单。术者一手握患儿前臂呈屈肘45°牵引,另一手前臂置于患儿肘上方做对抗牵引,局部软组织松弛后,纠正前后移位。再以前臂旋前(旋后)以纠正桡、尺侧方移位,双手拇指触摸肱骨远端内外侧,骨质平整,无阶梯感,透视位置满意。极度屈曲肘关节,经皮从外髁由远端向近端内侧穿1枚克氏针;拇指尖触摸并抵触肱骨内髁尺神经沟,在距离尺神经沟掌侧约0.5 cm处由远端前内向近端外侧穿1 枚克氏针,穿针时需注意若穿过对侧皮质有落空感后立即停止进针。透视肱骨远端正、侧位,若复位、穿针理想后,活动肘关节;若发现不够稳定,再由外侧钻入第3 枚克氏针,再次透视。术中可调试克氏针位置直至骨折达到功能复位标准;透视位置满意,在距离皮肤约1.0 cm处剪断并折弯克氏针尾端留于皮外;若位置不满意,根据透视情况调整,直至骨折复位、克氏针位置满意。② 切开组：患肢置于胸前,常规消毒、铺单。取肘后正中切口5～8 cm,依次切开皮肤,向内、外侧分离,游离尺神经,用橡皮条牵开,并加以保护避免医源性损伤,关闭切口时仍将其回归至尺神经沟。从肱三头肌两侧间隙钝性分离,行骨膜下剥离暴露骨折端,向上牵开肱三头肌,直视下进行骨折牵引复位,复位满意。选用2～3根合适的克氏针,分别交叉固定于肱骨骨折端内、外侧,留克氏针尾端于皮外,尾端处理同前,术中C臂机透视见骨折固定满意,冲洗切口后依次缝合。

1.3术后处理两组术后处理相同。隔天用乙醇滴针眼消毒。屈肘80°～110°石膏外固定3 周,3周后拆除石膏循序渐进地开始行主动肘关节锻炼。关节功能锻炼不佳者或依从性差者辅以被动功能锻炼。于术后4～6周摄肘关节正、侧位X线片,复查见骨痂生长达骨折临床愈合,门诊拔除克氏针后继续功能锻炼。患儿均需避免高强度的被动活动或再次外伤,以免造成再次骨折或骨化性肌炎等并发症。

1.4观察指标① 手术时间,术中失血量,尺神经损伤发生率;② 术后3个月测量Baumann角和提携角,肘关节活动度及肘关节外观;③ 依据Flynn方法对肘关节功能进行评定。

2 结果

两组手术时间、术中失血量比较差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。术后均未出现钉道感染、切口坏死及感染、尺神经损伤。两组患儿均无骨折延迟愈合、医源性血管神经损伤等并发症。患儿均获得随访,时间3～6个月。术后3个月时两组Baumann角、提携角、肘关节功能优良率比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表3。末次随访时,两组患者肘关节活动度范围均位于伸-5°～3°,屈130°～142°;切开组患处均见明显长条状手术瘢痕,闭合组患处未见点状瘢痕。

表2 两组手术情况比较

典型病例见图1、2。

图1闭合组患儿,男,5岁,因外伤至左肘部畸形、肿痛0.5h入院,查体未见合并肌腱、神经、血管损伤A.术前左肘关节正、侧位X线片,显示伸直型左肱骨髁上骨折;B.闭合复位固定术后第1天左肘关节正、侧位X线片,显示左肱骨髁上骨折端对位、对线满意,内固定位置满意;C.术后2个月左肘关节正、侧位X线片,显示左肱骨髁上骨折线已模糊、消失,骨折达临床愈合;D.术后3个月肘关节外观及双侧肘关节功能对比大体照片图2切开组患儿,女,8岁,因外伤至左肘部疼痛、畸形1h入院,查体未见神经、血管合并损伤的体征A.术前左肘关节正、侧位X线片,显示伸直型左肱骨髁上骨折;B.切开复位固定术后第1天左肘关节正、侧位X线片,显示左肱骨髁上骨折端对位、对线良好,内固定位置满意;C.术后2个月左肘关节正、侧位X线片,显示左肱骨髁上骨折线已模糊、消失,骨折达临床愈合;D.术后3个月肘关节外观及双侧肘关节功能对比大体照片

表3 两组术后3个月Baumann角、提携角、肘关节功能比较

3 讨论

3.1儿童肱骨髁上骨折固定物的选择为了给患儿制定个体化的治疗方案,临床工作中常通过Gartland分型来选择内固定方法。GartlandⅠ型骨折无明显移位,常选择石膏或夹板固定;GartlandⅡ型骨折有单侧骨膜相连,手法复位后石膏外固定;而对于部分不稳定的GartlandⅡB、Ⅲ型,为了维持复位,结合患儿骨骼发育状况,多数术者主张采用光滑的克氏针固定,部分术者主张选用微型锁钉钢板或可吸收钉棒亦可取得可靠疗效[1]。克氏针对儿童骨骺损伤极小,术后骨骺缺血、坏死及骨生长发育停滞发生率少,且克氏针固定骨折端对骨周围容积无明显影响,对骨膜、邻近组织破坏小,不影响骨痂爬行、塑形;为此我们对两组患儿均采用内外侧3枚1.5～2.0 mm克氏针固定。

3.2儿童肱骨髁上骨折复位方式的选择儿童肱骨髁上骨折以伸直型最多见,骨折易导致肘前方的肱动脉、正中神经损伤,因Gartland Ⅲ型伸直型肱骨髁上骨折易并发尺偏畸形,故尺神经损伤亦不少见。对合并神经、血管损伤严重的病例常需要手术治疗。对于无合并症的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的复位方法有闭合复位和切开复位,闭合复位需要由经验丰富的医师在C臂机透视下完成,大部分病例一次复位即可成功,对于少部分复位困难的,常需用克氏针撬拨或有限切开[2]辅助复位。切开复位采用肘后正中入路时,有两种途径可以显露骨折端,一种是保留伸肘装置的肱三头肌侧方入路,术中在皮下沿肱三头肌的内外侧肌间隙进行分离,显露尺神经并注意保护,可以减少神经损伤,行骨膜下剥离即可行骨折直视下解剖复位,由于术中未直接损伤肌腱,故术后对肘关节背伸功能影响小;另一种是经肱三头肌入路,术中不直接暴露尺神经,经肱三头肌做纵向切开,亦能暴露骨折两侧,如此操作对肌组织损伤较保留伸肘装置入路大,破坏了伸肘装置,影响关节的屈伸功能和伸肌力量;而肌肉组织血运丰富,不能彻底止血,势必会导致术后肘部肿胀较严重进而影响肘关节功能。所以本研究切开组采用保留伸肘装置的肱三头肌侧方入路复位骨折端,这一思路与王华仁 等[3]的研究结果一致。切开复位有术中射线暴露少、骨折端可达解剖复位、医源性神经损伤少等优点,但也有以下缺点：① 术中失血及术后隐性失血较多;② 术后患肢肿胀明显;③ 切口感染风险相对较多;④ 随着生长发育手术瘢痕增大,影响美观,瘢痕挛缩影响肘关节功能。闭合复位尽管有放射线暴露多、骨折端不能达到解剖复位的缺点,但是有以下优点：操作时间短,无明显显性失血，感染风险小,可在透视下纠正骨折端移位、成角及恢复上肢力线,骨折端可达到良好的功能复位,后期不会遗留明显的瘢痕,亦能明显减少对骨折周围组织的破坏,利于原始骨痂的形成,缩短恢复时间,所以被越来越多的医师所采用[4-5]。

3.3儿童肱骨髁上骨折复位时机的选择有学者[6]认为早期手术与否对围术期并发症的发生率无显著影响。亦有学者[7]研究发现对于儿童肱骨髁上Gartland Ⅲ型骨折的经皮内固定治疗尽可能于伤后12 h 内,避免伤后患肢肿胀的高峰期,使骨折端易于复位而不受软组织肿胀的影响;而有限择期手术治疗使患肢的总体肿胀期延长,不利于早期肘关节功能锻炼,影响术后局部微循环,不利于肿胀消退。

3.4注意事项① 复位应由经验丰富的医师完成,患儿骨折端修复、塑形能力强,只需纠正上肢力线,不能一味地追求解剖复位而反复复位,避免造成周围软组织的进一步损伤,加重术后肿胀,甚至损伤肱动脉、尺神经、正中神经与桡神经,造成缺血性肌挛缩及相应神经支配区感觉、运动障碍。② 肘内侧进针时应先触及尺神经沟,将拇指指腹抵触于沟内,沿指背由肱骨内髁内前方与肱骨干呈约45°角进针,穿过骨折线达近端后外侧皮质即可,医源性尺神经损伤经拔除责任克氏针、营养神经等治疗,大多能逐渐恢复。③ 一般冠状面上骨折移位复位不良、固定不牢靠、发生再移位均易导致肘关节内、外翻畸形,以肘内翻多见,儿童肱骨髁上骨折以伸直型多见,多数伴有尺偏移位、旋转畸形,若复位时未予纠正,日后可导致肘内翻畸形。所以复位时我们的经验是,尺偏移位者均给纠正成轻度桡偏,而桡偏移位则不矫枉过正,术中透视下复位,实时观察骨折端移位的复位情况,并适当的给予纠正、调整,以Baumann角的恢复为目标复位原则,复位满意后极度屈曲位克氏针固定。④ 损伤性骨化常见于肘关节周围损伤,常由强大的致伤暴力损伤肘关节软组织,引起软组织岀血,后期血肿机化而易于产生异位骨化;术中复位骨折端时动作粗暴、反复以及术后被动康复功能锻炼、关节周围摩擦等因素引起的软组织内岀血也能产生损伤性骨化;为避免术后并发症的发生,在治疗的每一个环节中均需悉心保护、沉稳操作。

我们体会,应用闭合复位与切开复位克氏针固定治疗儿童肱骨髁上GartlandⅡB、Ⅲ型骨折,术后Baumann角、提携角及肘关节功能优良率均无明显差异,疗效相似;但闭合复位创伤更小、手术时间短、术中显性失血少,且不影响皮肤外观。

[1] 史柏娜,高 伟,赵 敏,等. 改良手术入路可吸收钉棒治疗儿童肱骨髁上骨折[J]. 临床骨科杂志,2013,16(6):682-683.

[2] 莫贤跃,吴东敏,蒋荣玉,等．有限切开克氏针内固定治疗手法复位失败的儿童肱骨髁上骨折[J]．临床骨科杂志,2015,18(3)：358-360．

[3] 王华仁,曾 辉,黄坤炳,等．保留伸肘装置的手术入路治疗儿童肱骨髁上骨折的效果[J]．广东医学,2014,35(3)：434-436．

[4] 莫贤跃,吴东敏,蒋荣玉,等．闭合复位克氏针内固定治疗Gartland Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折[J]．临床骨科杂志,2014,17(6)：715-717．

[5] 胡 南．闭合复位经皮穿针内固定术与闭合复位外固定术治疗儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的疗效比较[J]．中国中医急症,2014,23(9)：1752-1754．

[6] 罗冬冬,卢 健,谢江涛．急诊与有限择期闭合复位穿针固定治疗GartlandⅡ型及Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折的比较[J]．中华实用儿科临床杂志,2016,31(5)：384-387．

[7] 代 飞,吴雪晖,王序全,等．儿童肱骨髁上骨折经皮克氏针治疗的临床疗效[J]．第三军医大学学报,2008,30(8)：678-680．

ClinicalefficacyofclosedreductionandopenreductionandKrischnerwirefixationforthetreatmentofhumeralsupracondylarfracturewithGartlandtypeⅡBandtypeⅢinchildren

ZHENGJian,FUMei-qing,ZHAOMin,ZHOUJiang-jun,XIAOChun-lin,YANGJun

(1DeptofOrthopaedics,thePeople′sHospitalofYujiang,Yingtan,Jiangxi335200,China;2DeptofOrthopaedics,the184thHospitalofPLA,SpinalSurgeryCenterofNanjingMilitaryRegion,Yingtan,Jiangxi335000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of closed reduction and open reduction and Krischner wire fixation for humeral supracondylar fracture of Gartland type ⅡB and type Ⅲ in children.MethodsThe 79 cases of supracondylar fracture of humerus were divided into two groups according to different treatment methods. The closed group (39 cases) underwent closed reduction and Kirschner wire fixation.The open group (40 cases) underwent open reduction and Kirschner wire fixation. The operation duration,intraoperative blood loss, Baumann angle, the carrying angle and eldow function at 3 months after operation were compared between two groups.ResultsThe average operation duration of closed group was (22.85±3.79)min and that was (34.22±2.78) min in open group, and there was statistically significant difference between two groups (P<0.001).The intraoperative blood loss of closed group was (1.85±0.81)ml and that in open group was (13.12±1.85) ml, and there was statistically significant difference between two groups (P<0．001),there were no complications such as delayed union,compartment syndrome or iatrogenic lesions to vessels and nerves.The 79 cases were followed up for 3～6 months.Two groups of 3 months of testing the carrying angle,Baumann angle,excellent-good rate of eldow function compararison had no significant differences(P>0.05).ConclusionsClinical efficacy are similar that closed reduction and open reduction and Krischner wire fixation are used to treat humeral supracondylar fracture with Gartland type ⅡB and type Ⅲ in children,but closed reduction method is less trauma, the operation time is short,less intraoperative blood loss,and does not affect the appearance of the skin.

humeral supracondylar fractures;closed reduction;open reduction;Krischner wire fixation

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.010

全军后勤科研重点项目(编号：BNJ13J003);江西省科技支撑计划(编号：20132BBG70092)；南京军区医学科技创新项目(编号：15MS087)

1余江县人民医院骨科,江西 鹰潭 335200

2解放军第184医院骨科,南京军区脊柱外科诊疗中心,江西 鹰潭 335000

郑 健,男,医师,主要从事创伤、关节外科研究,E-mail: zhengjianzap@163.com;

付美清,男,主治医师,通讯作者,主要从事关节外科研究,E-mail: 1464558011@qq.com

R 683.41; R 687.32

A

1008-0287(2017)06-0668-05

(接收日期：2017-08-18)