经皮内镜下治疗腰椎间盘突出症的疗效观察

陆龙卫，赵 凯，王凌斌，朴民声

·临床论著·

经皮内镜下治疗腰椎间盘突出症的疗效观察

陆龙卫，赵 凯，王凌斌，朴民声

目的探讨经皮内镜下椎间孔、椎板间入路治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法采用经皮内镜下行髓核摘除、减压术治疗32例腰椎间盘突出症患者，其中椎间孔入路27例，椎板间入路5例。采用疼痛VAS评分评估患者手术前后腰腿疼痛缓解的情况，采用改良MacNab评分评估患者术后6个月腰部功能恢复的情况。结果患者均获得随访，时间6～12个月。VAS评分：椎间孔入路27例，术前为(9.19±0.74)分，术后1个月为(1.37±0.69)分，术后3个月为(1.52±0.58)分，术后1、3个月与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)；椎板间入路5例，术前为(9.40±0.55)分，术后1个月为(1.00±0.71)分，术后3个月为(1.20±0.84)分，术后1、3个月与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。术后6个月改良MacNab评分总体优良率为94.5%。结论经皮内镜下椎间孔入路及椎板间入路治疗腰椎间盘突出症均能获得满意疗效。

经皮椎间孔镜技术；腰椎间盘突出症；椎间孔入路；椎板间入路

2015年6月～2016年6月，我科采用经皮内镜下椎间孔入路、椎板间入路治疗32例腰椎间盘突出症患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1病例资料排除标准：椎间盘严重钙化，明显腰椎退变性畸形，节段性不稳，骨性椎管狭窄及马尾综合征。本组32例，男18例，女14例，年龄28～53岁。病变节段：L3～46例， L4～516例，L5～S110例。均为单纯腰椎间盘突出症。

1.2手术方法① 手术入路：中央型和旁正中型采取椎板间入路；极外侧型、椎间孔型采取椎间孔入路；外侧型优先选择椎间孔入路。对于L5～S1节段，如果髂骨过高，穿刺困难时改为椎板间入路。本组采用椎间孔入路27例，椎板间入路5例。② 麻醉及体位：术前30 min肌注安定10 mg，术中将芬太尼0.1 mg分2次间隔30 min左右静脉注射，并用0.5%利多卡因浸润上关节突周围以阻断感觉神经、保留运动神经的功能。患者俯卧位，穿刺点位于棘突中线外侧8～14 cm。根据患者椎间孔的大小和体形调整穿刺点的位置，椎间孔越小、身体越胖，穿刺点应越偏向外侧。③ 透视穿刺：C臂机透视下，正位标定腰椎棘突中线和目标椎间盘上缘的水平线，侧位沿椎间隙倾斜方向标定一条经椎间盘上缘的侧位线，两条线的交汇点为体表穿刺点。对于L5～S1椎间盘，还应标定出手术侧髂嵴最高连线和经L5～S1椎间盘上缘的水平线，侧位标定一条经S1上关节突到S1椎体后上缘的侧位线，两条线的交汇点为穿刺点。理想的穿刺靶点：正位X线透视下针尖位于椎弓根中心点连线，侧位X线透视下针尖位于相邻椎体后缘连线上。④ 椎间孔扩大成型，放置工作通道：经18号穿刺针插入导丝，拔出穿刺针。以导丝为中点做一长7～8 mm小切口，逐级扩大手术通路。若术中穿刺过程中遇到骨性结构，沿ø 2 mm扩张导棒插入ø 3 mm的TESSYS专用磨钻，绞除上关节突外侧缘部分骨质，一般认为扩孔磨钻不超过上下内侧椎弓根连线为安全。插入导丝，取出磨钻和导棒，再沿导丝插入ø 3 mm的导棒。正位透视下，导棒的头端位于棘突中线上，侧位透视下，导棒的头端位于下位椎体的后上缘。取出导丝，沿导棒分别置入ø 5、6.5、7.5 mm的磨钻，再绞除上关节突外侧缘部份骨质，扩大椎间孔，并置入ø 7.5 mm的工作套管。⑤ 椎间盘髓核摘除：经工作通道置入经皮椎间孔镜，在连续液体冲洗下用内镜观察，发现蓝染变性髓核，使用各种型号和角度的髓核钳和髓核剪切除和取出突出、脱出或游离的蓝染椎间盘髓核组织，探查和松解神经。最后，在双极射频辅助下行椎间盘消融减压和纤维环撕裂口的皱缩与成形术，反复冲洗残存的髓核组织。射频止血，将1 ml复方倍他米松注入伤口、拔除外套管，无菌包扎小切口。

1.3术后处理常规抗生素预防感染，甘露醇脱水、止血等药物应用1～3 d。卧床1 d后开始下床活动，期间结合直腿抬高练习，防止神经根粘连，下床活动时佩戴腰围，6周内避免腰部弯曲、伸、扭转、搬提重物。

1.4评估指标术前及术后1、3个月分别行疼痛VAS评分评估患者手术前后腰腿疼痛缓解的情况；术后6个月按改良MacNab评分标准进行疗效评定。

2 结果

手术时间72 ～115 min，术后卧床时间6～10 h，住院时间6～14 d。32例均获得随访，时间6～12个月。均无永久性神经根损伤和硬脊膜囊撕裂等并发症。VAS评分：椎间孔入路27例，术前为(9.19±0.74)分，术后1个月为(1.37±0.69)分，术后3个月为(1.52±0.58)分，术后1、3个月与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)；椎板间入路5例，术前为(9.40±0.55)分，术后1个月为(1.00±0.71)分，术后3个月为(1.20±0.84)分，术后1、3个月与术前比较差异均有统计学差异(P<0.05)。术后6个月改良MacNab评分：椎间孔入路27例优良率2/27，椎板间入路5例优良率5/5，总体优良率94.5%。

典型病例见图1、2。

图1患者，女，39岁，L5～S1椎间盘突出症，采用椎板间入路治疗A.术前CT，显示L5～S1椎间盘左侧旁中央型突出；B、C.术前MRI，显示L5～S1椎间盘向椎管内突出，压迫左侧S1神经根；D、E.术后6个月MRI，显示椎管内突出的髓核消失，左侧神经根清晰可见图2患者，女，48岁，L4～5椎间盘突出症，采用椎间孔入路治疗A.术前CT，显示L4～5椎间盘旁中央型突出，累及左侧L5神经根；B、C.术前MRI，显示L4～5椎间盘向椎管内突出，压迫左侧L5神经根；D.术后3个月MRI，显示突出髓核消失，左侧神经根压迫解除

3 讨论

椎板间入路和椎间孔入路是两种最常见的手术入路，应根据患者不同的临床症状、体征及辅助检查认真客观地分析病情，选择合适的手术方法及入路是手术成功及预后的关键[1]。

本组患者均在局麻下完成手术，良好的麻醉是保证手术顺利进行的基础，局麻深至关节突关节及部分椎板，术中及时的信息反馈保障了手术的安全性。经皮穿刺及工作通道的安放是手术顺利进行及成功的基础，该过程中需要重视如下几点：① 熟悉和理解椎间孔“安全三角区”的解剖结构和意义，在进针及工作套管推进的过程中，需紧贴上关节突腹侧缘，避免手术器械直接损伤神经根。② 明确最终通道的位置，对于椎间孔入路而言，正位超过椎弓根内连线，不超过中线，侧位在椎体或椎间盘的后缘。③ 椎板间入路位于下关节突内侧缘，主要根据突出部位稍作调整，利用环钻磨除上下椎板，以上椎板的下缘为主，创造足够的手术空间。④ 术中椎间孔入路及椎板间入路选择依据于椎间盘突出的位置，若是L5～S1节段，考虑髂骨高度。⑤ 术中需对突出和成熟的椎间盘进行彻底减压，直至受压迫的神经根无张力，硬膜囊随着心脏跳动正常搏动。解压彻底后，常规对纤维环进行热凝，防止髓核再次脱出。

本组32例单纯腰椎间盘突出症患者根据髓核突出的不同类型合理选择椎间孔或椎板间入路，术后随访VAS评分显著下降，解决了以疼痛为主的临床症状；MacNab评分总体优良率达94.5%，有效地改善了患者生活质量。我们认为，经皮内镜下椎板间入路与椎间孔入路治疗腰椎间盘突出症临床疗效满意。

[1] 李振宙, 吴闻文, 侯树勋, 等.侧后路经皮椎间孔镜下髓核摘除、射频热凝纤维环成形术治疗椎间盘源性腰痛[J].中国脊柱脊髓杂志, 2009, 9(4): 332-335.

Clinicaleffectobservationofpercutaneousendoscopictreatmentoflumbardischerniation

LULong-wei,ZHAOKai,WANGLing-bin,PIAOMin-sheng

(DeptofOrthopaedics,ZhejiangXin′anInternationalHospital,Jiaxing,Zhejiang314031,China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of percutaneous endoscopic treatment via transforaminal approach or interlaminar approach on the patients with the lumbar disc herniation.MethodsEndoscopic microendoscopic excision of nucleus pulposus (with PELD) and decompression were used to treat 32 patients with lumbar disc herniation, of which 27 cases were via transforaminal approach and 5 cases were via interlaminar approach. The level of back and waist pain were evaluated by visual analogue scale (VAS) before and after operation, and the activity of waist after 6 months postoperation were evaluated by modified MacNab scores.ResultsAll cases were followed up for 6～12 months. VAS: the average 27 cases of transforaminal approach were 9.19±0.74 preoperatively， and decreased to 1.37±0.69 at 1 month postoperatively, and 1.52±0.58 at 3 months postoperatively. There were significant differences with the VAS between 1, 3 months postoperation and the preoperation (P<0.05). The average 5 cases of interlaminar approach were 9.40±0.55 preoperatively, and decreased to 1.00±0.71 at 1 month postoperatively and 1.20±0.84 at 3 months postoperatively. There were significant differences with the VAS between 1, 3 months postoperation and preoperation (P<0.05). The excellent-good rate of modified MacNab scores at 6 months after operation were 94.5%.ConclusionsPELD via transforaminal approach or interlaminar approach are effective to treat the lumbar disc herniation.

percutaneous transforaminal endoscopy technique; lumbar disc herniation; transforaminal approach; interlaminar approach

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.006

浙江新安国际医院骨科，浙江 嘉兴 314031

陆龙卫，男，主治医师，主要从事脊柱微创研究，E-mail：bfmdx@126.com；

赵 凯，男，主任医师，通讯作者，主要从事脊柱外科研究，E-mail：kirbyzh@vip.sina.com

R 681.5；R 687.3

A

1008-0287(2017)06-0655-03

(接收日期：2017-10-02)