解剖锁定钢板辅助复位治疗肱骨近端骨折

沈 政,余润泽,陈 涛,张 彪,于 水

·临床论著·

解剖锁定钢板辅助复位治疗肱骨近端骨折

沈 政,余润泽,陈 涛,张 彪,于 水

目的探讨肱骨近端解剖锁定钢板(PHALP)辅助治疗肱骨近端骨折复位的疗效。方法对22例肱骨近端骨折应用PHALP辅助复位固定。术后定期摄X线片复查评价骨折愈合情况,采用肩关节Neer评分评价肩关节功能。结果患者均获得随访,时间8～30个月。X线片提示患者骨折在术后6个月皆达到影像学愈合标准。术后6个月肩关节功能Neer评分为65～95分,其中优5例,良11例,可4例,差2例。结论应用PHALP辅助复位治疗肱骨近端骨折，固定稳定,效果良好。

肱骨近端解剖锁定钢板;肱骨近端骨折;辅助复位

2014年1月～2015年12月,我科应用肱骨近端解剖锁定钢板(PHALP)辅助复位固定22例肱骨近端骨折患者,取得良好疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1病例资料本组22例,男6例,女16例,年龄25～77岁。均为闭合新鲜肱骨近端骨折，按Neer分型:二部分骨折2例,三部分骨折15例,四部分骨折5例。患者均完善术前常规检查,常规患肢悬吊制动2～5 d。

1.2手术方法全身麻醉。患者取沙滩椅卧位。取三角肌与胸大肌间隙入路,部分切开骨膜,骨膜下剥离,试行肱骨头、颈及大小结节复位,骨块如较小,应用不可吸收尼龙线缝合大小结节处肩袖,并穿入PHALP近端预留的孔中。根据大小结节、结节间沟以及肱二头肌长头腱标志,将钢板向远端插入至钢板顶端位于大结节下方约0.8 mm、结节间沟后侧约0.5 mm,透视下见钢板位置满意后,将大小结节预留缝线缝合固定在PHALP近端小孔中。于肱骨近端骨折块应用锁定套筒,钻头钻孔后,根据测量深度,减小5～8 mm,植入对应锁定螺钉。手法牵引下复位骨折处,在钢板远端植入1枚锁定螺钉,利用钢板解剖设计,复位骨折端。再次透视见骨折复位满意后,再于钢板远端植入其余螺钉固定,其中有1枚螺钉固定于内侧柱肱骨距上,起到内侧支撑作用。根据术前CT检查结果以及术中探查,如发现内侧存在骨质缺损,取自体髂骨或者人工植骨材料羟基磷灰石植入予以支撑。不放置引流。

1.3术后处理术后第2天,待切口疼痛缓解后即鼓励患者被动肩关节前屈、外展、后伸、内旋、外旋功能锻炼,每天分早、中、晚3个时段锻炼,每个时段肩关节各个方向被动活动至最大无痛程度至少5次。在锻炼间歇期,继续肩肘带悬吊制动。4周后逐渐增加主动锻炼次数。患者分别于术后第2天、4～6周、3个月、6个月摄X线片复查。

2 结果

手术时间70～249 (151±47) min。患者均获得随访,时间8～30个月。术后6个月摄X线片复查提示,所有患者骨折线消失或者周围连续性骨痂通过,骨折达到影像学愈合标准。随访过程未见明显内固定断裂、螺钉移位、切出等并发症。肩关节活动度:前屈60°～180°(128°±32°),外展45°～180°(120°±42°),后伸20°～45°(33°±9°),内旋30°～90°(48°±18°),外旋10°～60°(25°±11°)。 术后6个月时,肩关节Neer评分为65～95(83±8)分,其中优5例,良11例,可4例,差2例,优良率为16/22。

典型病例见图1。

图1患者,女,39岁,肱骨近端Neer分型三部分骨折A.术后第2天X线片,显示骨折解剖复位,内侧壁肱骨距处有支撑螺钉固定;B.术后3个月X线片,显示骨折线消失

3 讨论

3.1肱骨近端骨折治疗方法选择传统的锁定钢板对肱骨近端骨折采用切开复位内固定方式,多数患者可达到有效固定,但并发症较多,尤其对于内侧柱存在缺损的患者容易出现复位丢失、内翻畸形、骨折不愈合等[1]。目前用大段骨移植[2]、内侧支撑钢板[3]等方法重建内侧柱支撑,对降低内侧柱丢失等相关并发症取得了一定疗效。但是大段骨移植材料来源有限,自体骨移植对供区有一定影响,限制了其临床应用。而应用内侧支撑钢板,一方面增加了患者费用,另一方面对骨折内侧区域血供进一步破坏,增加了肱骨头坏死风险。PHALP具有肱骨头内螺钉立体分散固定的特点,有良好的把持力,在治疗肱骨近端骨折时,能有效固定骨质疏松肱骨头,螺钉与钢板锁定设计可避免螺钉切出、退钉等并发症。

3.2PHALP治疗肱骨近端骨折优势PHALP的解剖型设计,有利于辅助骨折复位过程,在初步完成肱骨骨折近端复位时即放置钢板,利用预缝合不可吸收缝线复位大小结节;近端钢板位置满意后,肱骨远段骨折端无需显露,无需切开复位并维持复位,钢板由近侧骨膜下插入即可,类似于MIPO技术。由于切口选择三角肌与胸大肌间隙,故在插入钢板过程中无需担心腋神经损伤。在完成近端骨折端即肱骨头螺钉固定后,对肱骨远端进一步牵引复位,利用钢板的解剖型设计,钢板远端与肱骨上段的匹配,在远端螺孔植入螺钉,此过程可以辅助复位骨折断端。对骨折断端避免剥离,一方面可以减少手术操作,缩短手术时间;更重要的是能保护骨折周围血供,避免血供破坏,降低骨折不愈合以及肱骨头坏死风险。对于内侧软组织铰链缺失、骨质缺损的患者,我们的方法是自体髂骨移植或人工骨移植材料羟基磷灰石移植处理。应用骨块支撑及打压植骨,增加植骨量,促进骨愈合,利于早期功能锻炼,减少并发症[4]。由于钢板上螺钉立体固定,并设计有向内侧柱固定支撑的螺钉孔,内侧柱无需大段骨移植重建,就能提供支撑,对骨折处起到稳定固定作用。大多数内侧无明显骨质缺损患者无需植骨,直接外侧PHALP固定即可。

3.3手术注意事项对于骨质疏松的患者虽然PHALP立体固定能有效提供支撑,但术中也要注意手术操作。在放置钢板时要注意钢板的位置,肱骨大小结节以及结节间沟是重要解剖标志,可以作为术中参考。钢板一般放置在肱骨大结节下方约0.8 mm处,最好透视下确定,避免钢板位置过高造成肩峰撞击,位置过低则无法有效固定骨折近端。透视钢板位置满意后,则能避免肱骨头反复钻孔,造成本就骨质疏松的肱骨头内空洞,降低螺钉把持力。在固定肱骨头的螺钉时,螺钉要足够长,能达到软骨下骨,以提供更强大的支撑力量,同时要避免螺钉进入关节腔。在钢板上固定骨折远端螺钉前,肱骨头内要有多枚螺钉支撑,防止螺钉连同钢板拔出。

[1] Jung W B, Moon E S, Kim S K, et al. Does medial support decrease major complications of unstable proximal humerus fractures treated with locking plate?[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2013,14:102.

[2] Cha H, Park K, Oh S, et al. Treatment of comminuted proximal humeral fractures using locking plate with strut allograft [J]. J Shoulder Elbow Surg, 2017, 26(5):781-785.

[3] He Y, He J, Wang F, et al. Application of additional medial plate in treatment of proximal humeral fractures with unstable medial column [J]. Medicine, 2015, 94(41):e1775.

[4] 许伟斌,郑 松,刘 明,等. 肱骨近端锁定钢板结合髂骨植骨治疗肱骨近端骨折 [J]. 临床骨科杂志,2015,18(5):619-620.

Theanatomicallockingplateassistedreductionfortreatmentofproximalhumeralfractures

SHENZheng,YURun-ze,CHENTao,ZHANGBiao,YUShui

(DeptofOrthopaedics,theSecondProvincialPeople′sHospitalofAnhui,Hefei,Anhui230041,China)

ObjectiveTo explore the effect of proximal humeral anatomical locking plate(PHALP) assisted reduction for treatment of the proximal humeral fracture.MethodsThe 22 cases of proximal humeral fracture were treated with PHALP assisted reduction and fixation. X-ray was used to examine and evaluate the healing of fracture postoperative regularly. Neer shoulder score was used to evaluate shoulder joint function.ResultsAll patients were followed up for 8～30 months. X-ray showed that the fractures were healed and reached imaging healing criterion in 6 months after operation. The Neer score of shoulder function was 65～95 points at the sixth month after operation, among which 5 cases were excellent, 11 good,4 fair, and 2 poor.ConclusionsWith PHALP assisted reduction, the proximal humeral fracture can achieve stable fixation and effective results.

proximal humeral anatomical locking plate; proximal humeral fractures; assisted reduction

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.016

安徽省第二人民医院骨科,安徽 合肥 230041

沈 政,男,硕士,主治医师,主要从事创伤骨科研究,E-mail:orthos@163.com

R 683.41;R 687.32

A

1008-0287(2017)06-0683-02

(接收日期：2017-09-27)