经皮椎间孔镜下ULESS技术治疗老年退变性腰椎管狭窄症

贺 毅,李星晨,马海军,周红刚,杨贺军,王必胜,任莹莹

·临床论著·

经皮椎间孔镜下ULESS技术治疗老年退变性腰椎管狭窄症

贺 毅,李星晨,马海军,周红刚,杨贺军,王必胜,任莹莹

目的观察经皮椎间孔镜下应用ULESS技术治疗老年退变性腰椎管狭窄症的临床疗效及安全性。方法对32例退变性腰椎管狭窄症的患者采用经皮椎间孔镜下ULESS技术行病变节段全椎管减压,包括椎管成形术、椎间盘摘除术、黄韧带及纤维环成形术。术前及术后1 d、1周、3个月、6个月采用疼痛VAS评分和ODI评价疼痛及功能障碍情况,术后6个月时应用MacNab 标准对临床疗效进行评价。结果患者均获得随访,时间6～8个月。患者均未出现神经血管损伤、感染等并发症。术后1 d、1周、3个月及6个月时,腰腿部疼痛VAS评分分别为1.75分±0.75分、1.72分±0.43分、1.63分±0.72分及1.57分±0.76分,与术前8.56分±0.72分比较差异均有统计学意义(P<0.05);ODI分别为10.05%±3.49%、10.90%±3.82%、11.06%±4.59%及11.12%±3.56%,与术前65.60%±7.24%比较差异均有统计学意义(P<0.05)。术后6个月按照MacNab 评分标准评定疗效:优18例,良10例,可4例,优良率为87.5%。结论经皮椎间孔镜下ULESS技术治疗老年退变性腰椎管狭窄症,对脊柱稳定结构所产生的破坏小,创伤小,是一种安全、有效的方法。

经皮椎间孔镜椎间盘切除术;腰椎管狭窄症;ULESS技术;椎管减压；老年人

老年退变性腰椎管狭窄症患者因其基础疾病原因等无开放手术条件。2015年4月～11月,我科采用经皮椎间孔镜下应用ULESS技术治疗32例老年退变性腰椎管狭窄症患者,取得了较好的近期疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1病例资料纳入标准:① 第一诊断为退变性腰椎管狭窄症者;② 因基础疾病无开放手术条件者;③ 家属明确放弃开放手术治疗,同时患者症状明显、严重影响日常生活;④ 同意行经皮椎间孔镜微创治疗并签署知情同意书。排除标准:腰椎明显不稳、疼痛VAS评分<6分、明显精神焦虑的患者。本组32例,男12例,女20例,年龄85～94岁。病变节段:L3～43例, L4～526例,L5～S13例。合并基础疾病:1种者8例,2种者18例,≥3种者6例。椎间盘钙化12例,椎间隙狭窄22例,侧隐窝狭窄15例。患者均有不同程度的腰腿痛及间歇性跛行,与所要处理椎间隙相对应的症状一致者19例,伴有脊柱侧弯者13例。

1.2术前准备① 摄腰椎正位、侧位、过伸及过屈位X线片,行腰椎间盘CT扫描及腰椎MRI检查,明确责任间隙。② 同时存在多节段狭窄、冠状面滑移的患者,针对狭窄明显的间隙,术前在C臂机引导下行神经根阻滞,明确责任间隙。

1.3手术方法① 麻醉:基础麻醉,心电监护,给予舒芬太尼注射液5～10 μg,右美托咪定注射液1 μg /kg·h 持续泵入,20 min后调整计量,按0.6 μg /kg·h 泵入。在患者皮肤及肌肉通道行1%利多卡因注射液浸润麻醉,到达关节突关节给予0.5%利多卡因麻醉。② 穿刺定位:患者侧卧位,患侧在上,C臂机下正位透视标记腰椎棘突中线和中线垂直线,标出与垂直线向头侧15°角斜线为穿刺方向,中线为起点,沿斜线旁开8～10 cm为穿刺进针点。常规皮肤消毒铺巾,逐层穿刺通道浸润麻醉上关节突腹侧部位,18号穿刺针沿标注斜线穿刺,有下肢神经根刺激症状时停止穿刺,向椎间孔尾侧调整3～5 mm,C臂机下正位透视见穿刺针尖位于相邻椎弓根内缘连线,侧位透视穿刺针经上关节突尖部下方,指向下位椎体后上缘。随后将穿刺针后退固定在上关节突腹侧骨质上,再次透视确认。③ 建立工作通道:拔出18号穿刺针针芯后插入导丝,拔出穿刺针,以导丝为中点切开皮肤约7 mm,再沿导丝置入ø 2 mm的一级导杆,再次透视确定正、侧位导杆的位置,正位导杆头端位于椎弓根内侧缘连线外,侧位导杆位于上关节突腹侧。沿导丝插入ø 2 mm的扩张导棒,并沿导棒逐级插入3.5、4.5、5.5 mm扩张导管扩大手术通道。逐级取出扩张导管,沿ø 2 mm扩张导棒插入ø 3 mm锯齿状铰刀,铰除上关节突腹侧缘部分骨质。插入导丝,取出铰刀和导棒,再沿导丝插入ø 3 mm导棒,取出导丝,透视下将导棒经椎间孔进入硬膜外腔,沿导棒分别置入ø 5、6.5、7.5 mm铰刀,应用偏心环锯技术,铰除上关节突外侧缘骨质,扩大椎间孔。置入ø 7.5 mm、30 °角斜面的工作套管,开口方向朝向硬脊膜背侧。透视见套管正位达椎管中央,侧位在上关节突腹侧缘。④ 中央椎管及侧隐窝扩大成形:经工作套管置入椎间孔镜,经3.7 mm内径的中央工作通道射频电极头探查黄韧带和硬脊膜位置,使用不同型号和角度的髓核钳,咬除增厚的黄韧带组织,松解硬脊膜背侧受压部位,暴露硬脊膜。然后后退椎间孔镜,从盘黄间隙部位深入,取出椎间盘组织后,双极射频镜下止血和消融纤维环皱缩成形。镜下可见神经根及硬脊膜腹侧松解,必要时应用镜下磨钻行侧隐窝扩大成形。再次镜下探查,完成神经根及硬脊膜270 °减压。术后伤口缝合1针。

1.4术后处理常规给予消肿、镇痛、营养神经等对症治疗,嘱患者卧床4～5 h,可根据情况戴弹力腰围下床活动。于术后24 h行腰部MRI或CT复查。相对卧床1周。坐立时保持腰前凸,避免腰椎负载及弯腰,避免久坐、久站及体力劳动。根据恢复情况,术后逐渐进行直腿抬高训练、腰背肌功能锻炼。

1.5评价指标分别于术前及术后1 d、1周、3个月、6个月采用疼痛VAS评分评价患者腰腿痛情况,采用ODI评价功能障碍情况。术后6个月采用MacNab疗效评定标准评价临床疗效,优:腰腿痛消失,下肢感觉运动正常,活动无受限;良:偶有轻微腰腿疼痛但不影响工作和生活;可:腰腿痛较术前减轻,偶尔使用止痛药;差:手术后症状无改善,甚至加重,需长期使用止痛剂。

2 结果

2.1一般情况每节段手术时间为30～55 min,住院时间为3～7 d。患者均获得随访,时间为6～8个月。患者均未出现神经根损伤,无大出血和感染等并发症。术后临床症状均减轻或消失,1例出现一过性痛觉过敏和烧灼样神经根痛及麻木,对症治疗1周后恢复。

2.2VAS评分与ODI见表1。术后1 d、1周、3个月、6个月时,VAS评分与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05);ODI与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

图1 患者,男,88岁,腰痛及双下肢麻痛间歇性跛行4年,行L4～5左侧经皮椎间孔镜微创手术 A.术前正、侧位X线片,显示腰椎退行性侧弯;B.术前MRI,显示L4～5左侧神经根管及侧隐窝狭窄;C.工作套管下处理硬膜背侧黄韧带; D.处理硬膜腹侧后纵韧带及椎间盘; E.1个视野下检查神经腹、背侧,均减压彻底;F.术后MRI,显示左侧神经根管腹、背侧均减压彻底;G.术后CT,显示环除上关节突后仍有上关节突骨质残留,但对椎间关节稳定性损伤小

2.3MacNab疗效评价术后6个月按照脊柱MacNab评分标准评定疗效:优18例,良10例,可4例,优良率87.5%。

2.4典型病例见图1。

表1 患者手术前后VAS评分及ODI比较

与术前比较:*P<0.05

3 讨论

退变性腰椎管狭窄症是指腰椎中央椎管、神经根管、侧隐窝或椎间孔因退行性病变导致骨性或纤维结构形态和容积异常,单一平面或者多平面的一处或多处管腔内径狭窄,引起神经根、马尾及血管受压出现临床症状的一种病症。据临床报道[1],随着我国人口老龄化的加剧,退变性腰椎管狭窄已成为引起老年人腰腿痛的第二位因素,仅次于腰椎间盘突出源性腰腿痛,严重影响老年人的生活质量,并且多数患者伴有退变性脊柱侧弯、冠状面失稳。其治疗不仅仅要解除患者疼痛,更重要的是恢复患者正常的工作能力和生活质量[2]。传统开放手术创伤大,易破坏维持腰椎平衡的解剖结构,出血多,对患者术后恢复影响较大。同时大多数患者基础疾病较多,开放手术治疗明显受到限制。经皮椎间孔镜技术是将传统开放椎间盘摘除技术与内镜技术有机结合的脊柱外科微创术式,以清晰辨认、精确定位、更小的全身反应、更少的瘢痕愈合、更短的恢复时间优势,为越来越多的骨科医生所青睐[3-5]。

经皮椎间孔镜技术常见的侧路技术有YESS技术和TESSYS技术,是经椎间孔或扩大的椎间孔直接进入硬膜外腔前侧间隙,在内窥镜直视下取出或摘除巨大突出、游离、脱出的椎间盘组织,实现了真正意义上的髓核摘除和神经根直接减压,从根本上解决了问题[5]。随着内窥镜系统和图像导航系统的不断发展,经皮椎间孔镜技术治疗脊柱疾病的适应证逐渐增大。对于多种类型的椎间盘突出、腰椎管狭窄的患者,术前均可根据患者的实际情况设计个体化治疗方案[6],以最小的创伤来达到最佳治疗效果。

本研究中,经皮椎间孔镜技术治疗老年退变性腰椎管狭窄症采用的入路均为侧方入路,但不同于经典的侧方入路,穿刺点较TESSYS技术稍偏向背侧,应用偏心环锯技术将上关节突腹侧骨质去除,达到扩大侧隐窝、椎间孔的目的。以整个中央椎管为靶点,局部麻醉下逐层进行扩张。避免使用锤子进行椎间孔成型等操作,以防上关节突骨折、骨质进入椎管致使硬脊膜、神经根损伤。椎间孔扩大成形是在进内窥镜之前、应用偏心环锯技术完成的,这就需要娴熟的偏心环锯技术、良好的手感等;因避免了镜下环锯、磨钻的应用,大大节省了手术时间,减少了出血量。体表旁开距离较TESSYS技术无差异;工作套管及内窥镜经扩大的椎间孔进入椎管,活动度及可调节性较大。首先第一视野为硬脊膜背侧的黄韧带,应用髓核钳咬除黄韧带后能够清晰地看到硬脊膜背侧,并可以调整工作套管沿着硬脊膜背侧松解去除增厚的黄韧带,一般可镜下松解2～3 cm,深入内窥镜可减压至中央椎管后侧的三角区域。然后后退椎间孔镜,从盘黄间隙部位深入,常规取出椎间盘组织,镜下可见神经根及硬脊膜腹侧松解,完成神经根及硬脊膜270°减压。患者症状能在术中立刻得到缓解。术后神经根可能出现水肿,但因减压彻底,所以临床表现不明显。在本方法的操作中,椎间孔成形较为关键,直接影响镜下减压范围及程度,应予以重视。

经皮椎间孔镜技术治疗老年退变性腰椎管狭窄症,不仅具有创伤小、出血少、并发症少、不破坏脊柱正常稳定性等优点,更简化了操作流程,节省了手术时间[4],为老年退变性腰椎管狭窄症提供了一种新的治疗方案。但术者需要较高的镜下操作技巧和空间立体思维[7],需严格把握适应证。

相对于YESS技术和TESSYS技术,ULESS技术去除上关节突骨质较多。根据术后CT及三维重建提示,仍有较多的上关节突骨质保留。本研究对患者随访时间短,对脊柱稳定性的影响尚需进一步观察。

[1] 谢忠文,李 翔,张鸿升,等. 退变性腰椎管狭窄症治疗研究进展[J].广西中医药大学学报,2013,16(4):76-78.

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PercutaneoustransforaminalendoscopicdiscectomyusingULESStechniqueforseniledegenerativelumbarspinalstenosis

HEYi,LIXing-chen,MAHai-jun,ZHOUHong-gang,YANGHe-jun,WANGBi-sheng,RENYing-ying

(CenterofDiscDisease,theThirdPeople′sHospitalofHenanProvince,Zhengzhou,Henan450006,China)

ObjectiveTo observe the clinical efficacy and safety of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy using ULESS technique for senile degenerative lumbar spinal stenosis.MethodsThe 32 patients with degenerative lumbar spinal stenosis were treated with percutaneous transforaminal endoscopic discectomy using ULESS technique, for the whole lesion segment decompression, including expansive laminoplasty, discectomy, ligamentum flavum and annuloplasty. The patients were assessed by VAS for pain and ODI before surgery, and at 1 d, 1 week, 3, 6 months postoperation, respectively.The MacNab criteria was used to evaluate clinical efficacy at the 6th month after operation.ResultsAll patients were followed up for 6～8 months. No complications such as nerve vascular injury and infection occurred.At the 1 d,1 week,3 months,6 months of posoperation, the VAS of leg pain and back pain were 1.75±0.75,1.72±0.43,1.63±0.72 and 1.57±0.76 respectively,significantly lower than before surgery (8.56±0.72,P<0.05).The ODI were 10.05%±3.49%,10.90%±3.82%,11.06%±4.59% and 11.12%±3.56% respectively, significantly lower than before surgery (65.60%±7.24%,P<0.05).Six months after operation,excellent and good rate was 87.5% according to MacNab criteria (18 cases in excellent, 10 in good, and 4 in fair).ConclusionsThe treatment of senile degenerative lumbar spinal stenosis with percutaneous transforaminal endoscopic using ULESS technique, due to the minimal structural damage of spinal stability, less trauma, is a safe and effective method.

percutaneous transforaminal endoscopic discectomy; lumbar spinal stenosis; ULESS technique; spinal canal decompression；aged

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.007

河南省直第三人民医院椎间盘病诊疗中心,河南 郑州 450006

贺 毅,男,主治医师,主要从事脊柱微创研究, E-mail:8950965@qq.com

R 681.5；R 687.3

A

1008-0287(2017)06-0657-04

(接收日期:2017-08-30)