一期病灶清除联合抗生素骨水泥填塞旷置术治疗慢性骨髓炎

陈校明,刘 忠,唐新桥,蒋锐中,赵紫敬

·临床论著·

一期病灶清除联合抗生素骨水泥填塞旷置术治疗慢性骨髓炎

陈校明,刘 忠,唐新桥,蒋锐中,赵紫敬

目的探讨一期病灶清除联合抗生素骨水泥填塞旷置术治疗慢性骨髓炎的临床疗效。方法对17例慢性骨髓炎患者采用一期病灶清除联合抗生素骨水泥填塞旷置术治疗。结果17例感染均得到有效控制。患者均获得随访，时间12～54个月。抗生素骨水泥填塞旷置时间4～38个月。切口延迟愈合1例。随访期间未见明显肝、肾功能异常，无医源性骨折、感染复发、骨水泥植入综合征、毒性反应和过敏反应发生。结论一期病灶清除联合抗生素骨水泥填塞旷置术是治疗慢性骨髓炎的一种安全有效的手术方法。

病灶清除;抗生素骨水泥;填塞;旷置;慢性骨髓炎

2012年7月～2016年1月，我科采用一期病灶清除联合抗生素骨水泥填塞旷置术治疗17例慢性骨髓炎患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1病例资料本组17例，男11例，女6例，年龄11～83岁。病程6～15个月。其中右股骨慢性化脓性骨髓炎并病理骨折、窦道形成2例，右股骨慢性化脓性骨髓炎1例，右股骨开放性骨折术后慢性骨髓炎并窦道形成2例，右胫骨平台骨折内固定取出术后慢性骨髓炎并窦道形成1例，右胫骨开放性骨折术后慢性骨髓炎并窦道形成、骨外露2例，右胫腓骨骨折内固定术后胫骨慢性骨髓炎并窦道形成、钢板外露1例，左跟腱断裂内固定术后跟骨慢性骨髓炎并窦道形成1例，右跟骨外伤性慢性骨髓炎并窦道形成1例，右跟骨外伤性慢性骨髓炎2例，左跟骨外伤性慢性骨髓炎3例，左股骨转子间骨折钢板螺钉内固定术后慢性骨髓炎并窦道形成1例。17例中11例窦道形成，术前窦道口分泌物药敏结果显示7例对万古霉素敏感，4例混合感染对万古霉素和庆大霉素敏感。

1.2术前准备完善血常规、ESR、CRP、降钙素原等各项实验室检查；病变部位常规行X线、CT和MRI检查，明确骨质破坏程度、范围以及软组织情况；全面评估患者病情，制定合理的治疗方案。常规使用广谱抗生素，有窦道形成者根据窦道口分泌物药敏结果选择敏感抗生素和配置相应类型的抗生素骨水泥。加强营养支持治疗，各项检查结果提示无明显手术禁忌证后行手术治疗。

1.3手术方法椎管内麻醉或全身麻醉。术区常规消毒、铺单，逐层切开，切除感染部位窦道、坏死组织和炎性肉芽组织，有内固定者完整取出内固定，开窗充分显露骨感染区域，留取脓液或炎性坏死组织送细菌培养+药敏试验和病理组织学检查。清除脓液、炎性坏死组织、细菌生物膜，切除或刮除所有硬化骨和死骨至正常骨组织，贯通髓腔，清除边界达到正常软组织外1～2 mm、骨组织2～3 mm。3%过氧化氢溶液浸泡、生理盐水反复冲洗，0.5%的碘伏溶液浸泡，再次大量生理盐水冲洗。按每40 g骨水泥3～4 g万古霉素的比例配置抗生素骨水泥，其中4例混合感染患者将每40 g含庆大霉素0.55 g的抗生素骨水泥再加入3 g万古霉素配置。在抗生素骨水泥中加入聚甲基丙烯酸甲酯单体调至面团期，根据骨感染范围和骨缺损程度，将抗生素骨水泥直接填塞旷置至骨缺损处或手工制成相应形状占位器填塞旷置至骨缺损处。对于骨缺损局部稳定性差、骨强度不足者予单侧双臂外固定支架保护(本组6例)，外固定支架置入困难和跟骨骨缺损患者予石膏保护(本组1例右股骨慢性骨髓炎并病理骨折、窦道形成患者予髋人字石膏固定，6例跟骨骨缺损患者予石膏托保护)。局部无明显软组织缺损者，留置负压引流后，直接缝合关闭切口。局部有软组织缺损、无法直接缝合关闭切口者，应用皮瓣移植覆盖创面。

1.4术后处理常规全身应用敏感抗生素4～6周。保持引流通畅，术后24～48 h拔除切口引流。加强营养支持治疗。外固定支架患者，每日常规应用 75% 医用乙醇进行针道护理，防止针道感染。麻醉清醒后开始股四头肌等长舒缩运动和踝泵运动，术后1周扶拐下地非负重行走功能康复训练。术后第3天及1、2、6、8、12 周定期复查血常规、ESR、CRP。一期旷置术后3个月，间隔3～4周再次复查ESR和CRP。对患者进行全面评估。如果临床评估和血清学指标提示感染已经控制，可进行二期手术。

2 结果

17例感染均得到有效控制。患者均获得随访，时间12～54个月。抗生素骨水泥旷置时间4～38个月。1例右胫骨平台骨折内固定取出术后慢性骨髓炎并窦道形成患者，一期病灶清除联合抗生素骨水泥填塞旷置、皮瓣转移术后一直未行抗生素骨水泥取出，感染控制良好，术后38个月患者因急性心肌梗死死亡。术后切口延迟愈合1例，予清创VAC负压吸引、二期缝合，伤口顺利愈合。随访期间未见明显肝、肾功能异常，无医源性骨折、感染复发、骨水泥植入综合征、毒性反应和过敏反应发生。

典型病例见图1。

3 讨论

3.1本方法的疗效抗生素骨水泥具有释药缓慢、局部药物浓度高，药效持续长和全身不良反应低的特点，已逐步成为治疗骨髓炎，尤其是慢性骨髓炎的一种重要方法[1]。本组病例采用一期病灶清除后将含有万古霉素或庆大霉素+万古霉素的抗生素骨水泥填塞旷置至骨缺损处或手工制成相应形状占位器填塞旷置至骨缺损处，术后感染均得到有效控制。本组1例左跟腱断裂带线锚钉内固定术后跟骨慢性骨髓炎并窦道形成患者术后切口反复少量渗液，予清创VAC负压吸引1周，深层肉芽组织形成后二期缝合，伤口顺利愈合，分析切口延迟愈合原因，与深层软组织切除较多后直接缝合浅层皮肤时在深层局部形成有利于细菌生存的积血的死腔有关。1例右胫骨平台骨折内固定取出术后慢性骨髓炎并窦道形成患者，一期病灶清除、庆大霉素+万古霉素的抗生素骨水泥填塞旷置、皮瓣转移术后抗生素骨水泥填塞旷置38个月，感染控制良好，无异物反应、毒性反应及迟发性过敏反应发生。本研究表明，一期病灶清除、局部抗生素骨水泥填塞旷置术后病灶局部可持续释放有效的、对细菌杀灭作用的高浓度抗生素，无感染复发、骨水泥植入综合征、毒性反应和过敏反应发生，是治疗慢性骨髓炎安全有效的手术方法。

3.2手术体会和注意事项① 彻底清除病灶是慢性骨髓炎治疗的基本原则，也是骨髓炎治疗成功的关键。病灶范围的准确判断是彻底清除病灶的重要保障。我们的体会是：术前仔细、充分阅读患者CT和MRI资料，进行缜密的手术计划,术中根据病灶清除的范围判断是否达到或超过术前CT以及MRI所显示的病灶范围，可确保病灶的彻底清除。本组参考CT和MRI检查结果，对病灶及其周围缺血的炎性坏死组织、脓液、细菌生物膜和其他软组织、死骨、硬化骨进行了彻底清除，清除边界达到正常软组织外1～2 mm、骨组织外2～3 mm，同时予双氧水浸泡冲洗将空腔内的碎屑、血块带走以及碘伏浸泡冲洗灭菌，防止炎症复发，为抗菌药物作用的充分发挥提供了前提条件。② 病灶清除后抗生素骨水泥要填塞充分，不留死腔；同时要确保软组织张力适当，以便及时封闭创面隔绝外界细菌，防止炎症复发。③ 防止术中、术后骨折。骨髓炎患者往往骨骼强度下降，在开窗及病灶清除过程中尤其注意用力均匀，强调技巧，切不可使用暴力，以免造成术中骨折。本组对6例骨缺损局部稳定性差或骨强度不足者术中予单侧双臂外固定支架保护，1例右股骨慢性骨髓炎并病理骨折、窦道形成患者术后予髋人字石膏固定，6例跟骨骨缺损患者术后予石膏托保护，由于预防得当，本组未发生旷置术中医源性骨折和术后骨折。④ 选择敏感抗生素，必要时联合应用，加强抗菌效果。目前加入骨水泥中的抗生素最常用的是万古霉素、庆大霉素和妥布霉素，具体添加何种抗生素主要基于药敏结果。根据文献[2]的药敏结果，庆大霉素、万古霉素的配伍可作为一线治疗方案推荐使用。本组4例混合感染根据术前药敏结果，病灶清除术后联合使用庆大霉素加万古霉素的抗生素骨水泥填塞旷置至骨缺损处，通过联合应用抗生素达到了协同、广谱杀菌作用，增强了抗菌效果，感染控制良好。⑤ 病灶处理完毕后通过直接缝合或转移皮瓣一期关闭创面，隔绝外界细菌，防止炎症复发。⑥ 重视营养支持治疗。对于存在贫血和低蛋白血症的患者，通过少量多次输血及时纠正贫血和低蛋白血症，增强抵抗力，促进伤口愈合、防止炎症复发。

图1患者，男，11岁，右股骨慢性骨髓炎并病理骨折、窦道形成A.行二期右股骨病灶清除、抗生素骨水泥取出、股骨近端截骨外固定支架固定骨搬移术后10 d右股骨全长X线正、侧位片，显示骨水泥完整取出、骨折对位对线满意、截骨端已牵开；B.右股骨近端截骨外固定支架固定骨搬移术后12个月,右股骨全长X线正、侧位片,显示感染控制良好,骨折愈合;C.右股骨近端截骨、骨搬移术后48个月,右股骨X线正、侧位片,显示感染控制良好,骨折愈合,髓腔尚未完全再通

[1] 黎 涛.抗生素骨水泥链珠治疗骨髓炎的研究进展[J].临床合理用药，2015，8(11A)：174-175.

[2] 彭慧明，翁习生，翟吉良，等.初次人工全膝关节置换术后假体周围感染的微生物学及药敏分析[J].中华外科杂志，2013，51(5)：413-416.

Onestagefocusclearancecombinedwithantibioticbonecementfillingexclusionforthetreatmentofchronicosteomyelitis

CHENGXiao-ming,LIUZhong,TANGXin-qiao,JIANGRui-zhong，ZHAOZi-jing

(DeptofOrthopaedics,XiangtanCentralHospital,Xiangtan,Hunan411100,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of one stage focus clearance combined with antibiotic bone cement filling exclusion for the treatment of chronic osteomyelitis.MethodsSeventeen cases with chronic osteomyelitis were treated by one stage focus clearance combined with antibiotic bone cement filling exclusion.ResultsInfections were effectively controlled.The 17 cases were followed up from 12 months to 54 months.Antibiotic bone cement filling exclusion time ranged from 4 months to 38 months.There was 1 case delayed healing of incision,no obvious liver and renal dysfunction occurred during the follow-up,there was not iatrogenic fracture,infection recurrence,bone cement implantation syndrome,toxic reaction and allergic reaction.ConclusionsIt is a safe and effective technique to treat chronic osteomyelitis with one stage focus clearance combined with antibiotic bone cement filling exclusion.

focus clearance;antibiotic bone cement;fill;exclusion;chronic osteomyelitis

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.022

湘潭市中心医院骨科,湖南 湘潭 411100

陈校明,男,硕士,副主任医师,主要从事骨与关节损伤、骨病、骨肿瘤研究,E-mail:doctorcxm@163.com

R 681.2;R 687.3

A

1008-0287(2017)06-0701-03

(接收日期：2017-09-15)