改良Stoppa入路治疗骨盆髋臼骨折

郭洪章

·临床论著·

改良Stoppa入路治疗骨盆髋臼骨折

郭洪章

目的探讨改良Stoppa入路治疗骨盆、髋臼骨折的手术方法及疗效。方法应用改良Stoppa入路手术治疗18例涉及前柱的髋臼骨折和骨盆前环骨折的患者，其中5例患者辅以髂窝入路或后方K-L入路。应用Matta标准和Majeed功能评分系统对骨折复位及术后功能进行评价。结果切口长度 6～12 cm，手术时间50～150 min，术中出血量400～1 000 ml。患者均获得随访，时间12～36个月。根据Matta标准，12例解剖复位，6例复位满意。末次随访时根据Majeed标准评定疗效：优13例，良5例。结论改良Stoppa入路适用于前路手术的骨盆、髋臼骨折的治疗，其显露充分，骨折复位方便，并发症少，疗效满意。

骨盆骨折;髋臼骨折;骨折固定术，内;改良Stoppa入路

Stoppa入路及其改良入路以其创伤小、可直视下复位四边体骨折、并发症少等优势[1]得到了越来越多的应用。2008年11月～2012年9月，我科采用改良Stoppa入路治疗18例骨盆、髋臼骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1病例资料本组18例，男14例，女4例，年龄19～62岁。受伤原因：车祸伤10例，坠落伤5例，挤压伤3例。患者入院后均摄Judet骨盆三位X线片，行骨盆CT扫描及三维重建。骨盆骨折8例，按照Tile分型：B型6例，C型2例。髋臼骨折10例，按照Letournel-Judet分型：前柱骨折3例，前柱伴后半横形骨折3例，T形骨折2例，双柱骨折2例。术前患者均无血管神经及盆腔脏器损伤，入院后依照损伤控制外科原则救治，完善术前检查。Tile C型骨折予以股骨髁上8～10 kg重量牵引，摄X线片复查骨盆垂直移位基本纠正后手术，其余患者伤情稳定后尽早行手术。伤后至手术时间6～18 d。

1.2手术方法全身麻醉。均以改良Stoppa入路为主行骨折切开复位钢板螺钉内固定，其中3例辅以髂窝入路，2例辅以后方K-L入路。患者取仰卧位，双膝下放置三角形垫枕使患者呈屈膝屈髋位，其中双柱骨折患者需结合后方K-L入路按照漂浮体位铺单，常规消毒。做耻骨联合至脐中纵向6～10 cm切口，切开皮肤、皮下后纵向切开腹白线，向两侧拉开腹直肌，保留腹直肌止点，将下腹壁肌、髂外血管、股神经、髂腰肌拉向前外侧，腹膜外盆腔脏器推向后内侧，在此显露过程中需注意腹膜外异常交通支血管，即可显露耻骨联合到骶髂关节的真性骨盆边缘。本组有5例患者存在腹壁下动脉和闭孔动脉之间的吻合支动脉及伴行静脉(即“死亡冠”血管)，予以分离结扎切断。切开髂耻筋膜，骨膜下剥离显露骨折，应用顶棒、骨盆骨折复位钳等器械并配合下肢牵引等方法复位骨折，可先用螺钉及克氏针固定骨折，钢板塑形后置于真骨盆入口内缘，必要时钢板塑形后置于弓状线、髂窝。C臂机透视了解骨折复位情况及钢板螺钉位置、长度，确定螺钉不进入髋臼。骶髂关节处骨折或髂骨骨折结合髂窝入路复位固定。2例双柱骨折在以改良Stoppa入路复位前柱骨折后，漂浮体位取后方K-L入路复位固定后柱骨折。检查腹膜完整性，耻骨后间隙、髋臼内侧或后方放置负压引流管，严密缝合腹直肌鞘，缝合皮肤。

图1 患者,女,51岁,高处坠落伤致骨盆骨折,Tile B型 A.术前前后位CT三维重建;B.术前后前位CT三维重建;C.行改良Stoppa切口辅以右侧髂窝切口,术后皮肤切口;D.术后3 d骨盆正位X线片,显示骨折复位满意

1.3术后处理皮下注射低分子肝素钙5 000 U qd×12 d，术后24 h应用抗生素防止感染。术后24～48 h拔除负压引流。麻醉清醒后即活动患肢足踝关节，术后第2天开始主被动结合活动髋关节功能锻炼，术后4～6周开始下地部分负重，根据X线片复查结果决定完全负重锻炼时间。

2 结果

切口长度 6～12 cm，手术时间50～150 min，术中出血量400～1 000 ml。术后摄X线片，按照Matta标准， 12例解剖复位，6例复位满意。患者均获得随访，时间12～36个月。骨折愈合时间10～12周。1例术后出现腹壁切口脂肪液化，经换药2周后痊愈。未出现骨折不愈合、异位骨化、下肢深静脉血栓形成、输尿管膀胱损伤等并发症。末次随访时根据Majeed标准评定疗效：优13例，良5例。

典型病例见图1。

3 讨论

3.1骨盆、髋臼骨折入路选择骨盆、髋臼骨折的手术目的是纠正畸形、恢复骨盆环结构稳定性、良好复位髋臼骨折并予以可靠固定，以利于早期功能锻炼，防止创伤性髋关节炎发生。其手术入路主要有两大类，一类是骨盆外的后方K-L入路以及延长髂股入路，另一类是骨盆内的髂腹股沟入路、Pfannenstiel入路。后方骨折选用K-L入路，前方骨折选择髂腹股沟入路，双柱骨折等复杂骨折选择前后联合入路或延长的髂股入路。Letournel(1980年)和Matta et al(1994年)应用髂腹股沟入路治疗髋臼骨折，认为其优点是骨盆前环、髋臼前部骨折和横形骨折都能得到良好显露，降低了异位骨化和坐骨神经损伤的发生率。但是髂腹股沟入路解剖复杂，需要从髂外血管淋巴管束、股神经、精索或子宫圆韧带等组织间隙的3个窗口显露骨折，手术创伤大，技术要求高，学习曲线陡峭，容易造成重要组织损伤等缺陷。尤其是对于双侧的骨盆前环、双侧髋臼骨折，如果选择双侧髂腹股沟入路将会造成更大的创伤。此外，髂腹股沟入路的设计决定了该入路对于髋臼骨折的处理犹如站在屋顶修理房子墙壁，不能直视下处理四边体骨折。而Pfannenstiel入路显露范围有限，一般仅限于处理耻骨联合损伤。

3.2改良Stoppa入路的优势Stoppa入路最初应用于腹壁疝治疗，Hirvensalo et al(1993年)将该入路应用于骨盆骨折取得良好效果，后经过Cole et al(1994年)改良应用于髋臼骨折，将早期的横行切口、切断股直肌止点改为下腹正中纵向切口并保留股直肌止点，降低了腹壁疝的发生。该入路从股直肌正中腹白线进入，不需要显露、刺激股动静脉、股神经、股外侧皮神经等重要组织，是软组织友好手术入路[2]。术者在健侧骨盆可获得较为开阔的视野，在腹膜外显露耻骨联合、四边体、骶髂关节前方，经剥离闭孔筋膜和髂耻筋膜，能显露部分坐骨支，经测量可显露真骨盆内侧79%的范围，尤其是可直接显露80%的四边体表面[3]，类似于站在房子里面修理房子墙壁，在显露和骨折复位固定方面较髂腹股沟入路有显著的优势[4-6]。改良Stoppa入路与髂腹股沟入路比较能减少失血，降低输血量，缩短手术时间。髂腹股沟入路容易造成髂静脉、股外侧皮神经损伤，改良Stoppa入路不需要显露、牵拉上述组织，不会造成其损伤[7-8]。本组患者无一例出现髂血管、股外侧皮神经、股神经等组织损伤。

3.3改良Stoppa入路适应证及禁忌证适应证：骨盆前环骨折，尤其是不稳定型双侧耻骨支骨折，伴有或不伴有耻骨联合损伤者；髋臼前柱、前壁骨折，合并有后半横形骨折、T形骨折、后柱骨折移位不严重者；髋臼四边体骨折或合并股骨头中心性脱位者。 禁忌证：既往有腹膜炎、盆腔炎病史者；下腹部、盆腔有手术史且腹壁与腹膜间有粘连者；过于肥胖者；伤后>3周、移位较重的双柱骨折、髂嵴骨折者。

3.4注意事项① 术前膝下垫枕，屈髋屈膝体位能有效改善术中显露和复位过程。② 向前外侧牵开髂血管束时注意用湿纱布保护，不可过度牵拉，防止损伤髂外静脉造成严重后果，术中留置导尿管并注意保护膀胱。③ 不可过度向内后方牵开闭孔血管神经束，避免其损伤。④ 钻头长度不够时可用3.0 mm克氏针代替钻孔，克氏针尚可在一定弧度下钻孔，有利于调整螺钉方向。⑤ 因在耻骨支、四边体内壁固定，可充分利用钢板、螺钉结合时的挤压、提拉作用复位骨折。⑥ 髋臼骨折合并髂骨翼骨折以及高位前柱骨折可联合应用髂窝入路。

综上所述，经改良Stoppa入路手术治疗适宜的骨盆、髋臼骨折创伤小，显露快速、充分，骨折复位、固定方便有效，并发症少，术后恢复较好，疗效满意。但因本组病例较少，随访时间短，该入路的临床价值尚待大样本病例的验证。

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SurgerytreatmentofpelvicandacetabularfracturesviamodifiedStoppaapproach

GUOHong-zhang

(DeptofOrthopaedics,GansuProvincialHospitalofTCM,Lanzhou,Gansu730050,China)

ObjectiveTo investigate the technique and effect of the surgery treatment of pelvic and acetabular fractures via modified Stoppa approach.MethodsA series of 18 patients with acetabular fractures involving the anterior column and anterior pelvic ring fractures were treated with the modified Stoppa approach alone, 5 cases of which were combined with the iliac or K-L approach. Surgical data, accuracy of reduction, clinical and radiographic outcome were assessed by Matta criteria and Majeed function score system respectively.ResultsSurgical incision length of the modified Stoppa approach ranged from 6 cm to 12 cm. The operation time ranged from 50 min to 150 min, and blood loss ranged from 400 ml to 1 000 ml. All 18 cases were followed up for 12～36 months. According to the Matta criteria, anatomic reduction was obtained in 12 patients, imperfect radiographic reduction in 6 cases. At last follow-up, the Majeed function score standard showed the excellent was in 13 cases, good in 5 cases.ConclusionsThe modified Stoppa approach offers better exposure, excellent reduction, few complications and good postoperative results for treatment of pelvic ring fractures and acetabular fractures, which are eligible for an anterior approach.

pelvic fractures; acetabular fractures; fracture fixation， internal; modified Stoppa approach

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.023

甘肃省中医院骨科,甘肃 兰州 730050

郭洪章,男,硕士,副主任医师,主要从事关节、创伤骨科研究,E-mail: g_hz@163.com

R 683.3;R 687.32

A

1008-0287(2017)06-0704-03

(接收日期：2017-09-01)