两种内固定方法治疗老年股骨转子间骨折疗效比较

郭张宏,翁润民,王 伟

·临床论著·

两种内固定方法治疗老年股骨转子间骨折疗效比较

郭张宏,翁润民,王 伟

目的比较股骨近端防旋髓内钉(PFNA)与动态髋螺钉联合转子稳定钢板(DHS+TSP)两种方法治疗不稳定老年股骨转子间骨折的疗效。方法对60例初次接受手术的不稳定老年股骨转子间骨折患者按照随机数字表法分为PFNA组(30例)和DHS+TSP组(30例)。比较两组患者手术相关指标及髋关节功能。结果手术时间、术中出血量、住院时间、负重时间、去拐行走时间PFNA组均明显少于DHS+TSP组，差异均有统计学意义(P<0.01)。患者术后均随访12个月。Harris评分及优良率：术后1个月时DHS+TSP组明显低于PFNA组，差异有统计学意义(P<0.01);术后12个月时两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。并发症发生率PFNA组低于DHS+TSP组，差异有统计学意义(P<0.01)。结论PFNA组比DHS+TSP组减少了手术时间、术中出血量、住院时间、负重时间、去拐行走时间，且短期疗效优于DHS+TSP组。

股骨近端防旋髓内钉；动态髋螺钉+转子稳定钢板; 股骨转子间骨折;老年人

手术复位内固定被认为是治疗老年股骨转子间骨折较理想的方法[1-3]。2012年2月～2014年2月，我们对60例不稳定老年股骨转子间骨折患者分别采用股骨近端防旋髓内钉(PFNA)与动态髋螺钉联合转子稳定钢板(DHS+TSP)治疗，比较两种手术的治疗效果，报道如下。

1 材料与方法

1.1病例选择纳入标准：① 术前经X线检查证实为Evans 分型Ⅲ、Ⅳ型股骨转子间骨折；② 接受单侧手术；③ 年龄>70岁，初次接受内固定治疗者。 排除标准：① 外伤时合并严重的内脏损伤或者休克者；② 既往有四肢偏瘫或截瘫及本次外伤合并偏瘫或截瘫者；③ 股骨转子间病理性骨折或预计患者生存时间<9个月者；④ 既往有股骨转子间骨折病史。

表1 两组手术情况比较

1.2病例资料本组60例，男25例，女35例，年龄70～79岁。按照随机数字表法分为DHS+TSP组和PFNA组。① DHS+TSP组：30例，男14例，女16例，年龄70～78岁；Evans 分型Ⅲ型17例、Ⅳ型13例。② PFNA组：30例，男11例，女19例，年龄70～79岁；Evans 分型Ⅲ型16例、Ⅳ型14例。两组性别、年龄、骨折类型比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者伤后至手术时间2～8 d。

1.3治疗方法患者入院后给予患肢皮牵引，同时给予皮下注射低分子肝素钙以预防深静脉血栓，进行全面仔细检查，积极处理并存疾病。手术均采用腰硬联合麻醉。患者平卧于牵引床上，C 臂机引导下将患肢外展牵引后内旋复位，复位后再透视确认复位效果。

1.3.1DHS+TSP组 自股骨大转子外侧做一纵向切口，显露患肢的股骨大转子及股骨上端直至股骨外侧皮质，在股骨转子下约5 cm处用135°定位器打入1枚导针，以维持患肢的颈干角和前倾角。在C臂机透视下确定颈干角和前倾角满意后再将主钉拧入，置入DHS钢板，使钢板与股骨皮质紧密相接。然后放入大转子支持钢板，松质螺钉固定，拧入DHS尾部加压螺钉。伤口冲洗，放置引流条，缝合伤口。术后2 d拔出引流条。术后行抗骨质疏松治疗。

1.3.2PFNA 组 股骨大转子顶点外侧做一纵向切口，显露患肢的股骨大转子顶点，在C臂机透视下于大转子顶点插入导针，透视导针位置满意后逐步进行扩孔，打开骨髓腔。再插入PFNA 主钉，确定PFNA主钉位置满意后，打入头颈导针，透视位置良好后打入螺旋刀片并锁紧，在主钉远端拧入远端锁定螺钉。C臂机透视确定复位和固定良好后，伤口冲洗，放置引流条，缝合伤口。术后2 d拔出引流条。术后行抗骨质疏松治疗。

1.4评价指标手术时间，术中出血量，住院时间，负重时间，去拐行走时间，术后髋关节功能恢复时间，并发症发生率，Harris评分以及优良率。

2 结果

两组患者均获得12个月随访。

2.1两组手术情况见表1。手术时间、术中出血量、住院时间、负重时间、去拐行走时间PFNA组均少于DHS+TSP组，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2两组术后并发症情况DHS+TSP组发生骨折不愈合、深静脉血栓、股骨头坏死、感染各1例，并发症发生率为26.7%(4/30)；PFNA组发生深静脉血栓、固定松动各1例，并发症发生率为13.3%(2/30)。两组并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3两组Harris评分见表2。术后1个月时Harris评分DHS+TSP组明显低于PFNA组，差异有统计学意义(P<0.01)。术后12个月时Harris评分两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组术后Harris评分比较

2.4两组优良率术后1个月时，DHS+TSP组优14例，良5例，差11例，优良率63.3%；PFNA组优18例，良6例，差6例，优良率80%；两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。 术后12个月时，DHS+TSP组优23例，良4例，差3例，优良率90%；PFNA组优24例，良4例，差2例，优良率93.3%;两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5两组典型病例见图1、2。

3 讨论

内固定选择对老年股骨转子间骨折的治疗具有重要的意义。DHS被认为是治疗老年患者的股骨转子间骨折的标准手术方式，但主要缺点是抗旋转能力较差，容易发生固定移位[4]。有研究表明[5]，DHS+TSP联合治疗老年股骨转子间骨折可以有效减少头颈拉力螺钉的过度滑移，并且可以使粉碎转子骨折得到较好复位及固定。PFNA治疗老年患者的股骨转子间骨折具有中心固定稳定性好、手术时间短、创伤小、出血少、术后恢复时间短的优点，被越来越多临床医师所接受。本研究对60例老年不稳定型股骨转子间骨折患者分别采用DHS+TSP和PFNA治疗，经随访发现，PFNA可以在短期内使患者获得良好的功能恢复，短期疗效优于DHS+TSP组。DHS+TSP术后发生骨折不愈合、深静脉血栓、股骨头坏死以及感染等并发症的发生率较PFNA明显增高。我们体会，相对于DHS+TSP 内固定，PFNA内固定具有如下明显的优势：① 利用螺旋刀片，可以让髓内钉的抗旋转成角能力得到显著的增强，而且主钉6°偏角的设计方法更符合股骨解剖结构的特点。② 只需要置入1 枚螺旋刀片固定，尤其适用于股骨颈较细的患者，扩大了手术的适应证。③ 可以进行闭合复位，手术出血量少，有利于骨折愈合。④ 操作相对简单，手术时间短，同时采用了松质骨压配技术，可以减少主钉松动。⑤ 主钉符合生物力学原理，增强了其抗旋转能力使内固定更加牢固，患者可以早期进行功能锻炼。本研究中，PFNA 组患者术后2周就可以下地部分负重活动，而DHS+TSP组患者在术后4 周才能部分负重。

图1 患者,男,77岁,右转子间不稳定型骨折 A.术前X线片,提示股骨转子间骨折,Evans 分型为Ⅳ型;B.行DHS+TSP固定术后2个月X线片,显示骨折对位对线佳,固定稳定性好 图2 患者，男，73岁，左转子间不稳定型骨折 A.术前X线片,显示股骨转子间骨折,Evans 分型为Ⅳ型;B.行PFNA固定术后4周X线片,显示PFNA主钉位置满意,螺旋刀片锁紧,复位和固定良好

[1] 胥少汀,葛宝丰,徐应坎.实用骨科学[M].3 版.北京: 人民军医出版社，2008: 708-709．

[2] 丁克海,周其佳,孙月柏,等．股骨近端防旋髓内钉螺旋刀片位置对老年股骨转子间骨折疗效的影响[J]. 临床骨科杂志, 2015,18(2):198-202.

[3] 李金德，罗海滨，顾立阳，等．股骨近端防旋髓内钉和动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折疗效比较[J].临床骨科杂志，2016，19(1): 88-91．

[4] 张长青,张春啸,张文治.PFNA 与PFN 内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效评价[J]. 生物骨科材料与临床研究, 2014,11(5):51-54.

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Theclinicaleffectcomparisonoftwointernalfixationmethodsfortreamentofthefemoralintertrochantericfractureintheelderly

GUOZhang-hong,WENGRun-min,WANGWei

(SectionⅠ,DeptofOrthopaedics,theCentralHospitalofWeinanCity,Weinan,Shanxi714000,China)

ObjectiveTo compare the effect of proximal femoral nail antirotation(PFNA)and dynamic hip screw(DHS)+trochanter stablizing plate(TSP)for the elderly femoral intertrochanteric fracture.MethodsThe instability of femur in the elderly 60 fracture patients undergoing primary surgery,which were randomly divided into PFNA group and DHS+TSP group according to digital table，and 30 cases were in each group. The surgical indexes and hip function of the two groups were compared.ResultsThe operative time，intraoperative bleeding,hospitalization time,weight bearing time and turning to walk time of PFNA group were significantly less than the DHS+TSP group,the differences were statistically significant (P<0.01);the patients were followed up for 12 months after operation.At postoperative 1 month,DHS+TSP group for Harris score and excellent-good rate were significantly lower than those in PFNA group, the differences were statistically significant (P<0.01),and there were not statistically significant between two groups at 12 months postoperatian(P>0.05).The complication incidence rate of the PFNA group was lower the DHS+TSP group,the difference was statistically significant(P<0.01).ConclusionsThe operation time, blood loss, length of stay, weight bearing time and returning to walk time of PFNA group in the DHS+TSP group are decreased, compared with the PFNA group,the early postoperative recovery of hip function in patients after operation is better.

PFNA; DHS+TSP; femoral intertrochanteric fracture; aged

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.028

渭南市中心医院骨一科,陕西 渭南 714000

郭张宏,男,主治医师,主要从事创伤骨科研究,E-mail:guozhh000@163.com

R 683.42；R 687.3

A

1008-0287(2017)06-0717-03

(接收日期：2017-09-01)