国产γ钉与InterTan 钉内固定治疗股骨转子间骨折的疗效比较

赵志彩, 李 健, 王 剑, 王东亮, 石金柱

·临床论著·

国产γ钉与InterTan 钉内固定治疗股骨转子间骨折的疗效比较

赵志彩, 李 健, 王 剑, 王东亮, 石金柱

目的比较国产γ钉与 InterTan钉内固定治疗股骨转子间骨折的临床疗效。方法将78例股骨转子间骨折患者按治疗方法分为两组,γ钉组(38例)采用国产γ钉内固定,InterTan钉组(40例)采用InterTan钉内固定。比较两组术中出血量、手术时间、骨折愈合时间、并发症发生率及髋关节功能 Harris评分。结果γ钉组32例和InterTan钉组34例获得随访,时间12～18个月。手术时间γ钉组短于InterTan钉组,差异有统计学意义(P<0.01)。术中出血量、骨折愈合时间、并发症发生率及髋关节功能 Harris 评分方面两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论国产γ钉与InterTan 钉治疗股骨转子间骨折均可取得良好的疗效。国产γ钉操作简单,适用于内科合并症多、需要缩短手术时间的患者;InterTan钉更适用于骨质较年轻的患者。

股骨转子间骨折;γ钉固定;InterTan髓内钉固定

老年股骨转子间骨折如果不及时治疗,长期卧床易引起褥疮、下肢深静脉血栓、肺部感染等并发症,严重者可致患者死亡,积极手术治疗使患者尽快恢复到伤前的生活状态已成为共识。2012年6月～2015年12月,我科采用国产γ钉、InterTan钉内固定治疗78例股骨转子间骨折患者,笔者对两种手术治疗资料进行分析,报道如下。

1 材料与方法

1.1病例资料本组78例,男32 例,女46例,年龄57～92岁。左侧35例,右侧43例。致伤原因:摔伤45例,交通事故伤27例,坠落伤6例。均为闭合骨折。合并症:高血压病38例,脑血栓后遗症26例,糖尿病25例,慢性肺病21例,慢性肾病12例;其中37例合并2种以上内科疾病(占47.4%)。按内固定方法不同分为两组,① γ钉组:采用国产γ钉内固定38例,男16例,女22例,年龄60～92岁。骨折AO 分型:31-A1型14例,31-A2型20例,31-A3型4例。② InterTan钉组:采用InterTan 钉内固定40例,男16例,女24例,年龄57～80岁。骨折AO 分型:31-A1型13例,31-A2型18例,31-A3型9例。两组患者术前资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2术前准备入院后给予患肢皮肤牵引或胫骨结节骨牵引,物理及低分子肝素治疗预防下肢深静脉血栓。积极治疗内科合并症,控制血压,调节血糖,改善肺功能,纠正贫血;同时进行麻醉及手术风险评估,待患者全身情况趋于稳定时进行手术治疗。两组伤后至手术时间3～7 d。根据患者具体情况及其要求选用内固定方法。

1.3手术方法腰硬联合麻醉。患者仰卧于骨科专用牵引床上,健侧髋关节屈曲外展外旋固定于托架保护腓总神经,患侧臀部垫高,在C臂机监视下牵引闭合复位,正、侧位透视复位情况,复位满意后常规消毒铺巾。大转子顶点向近端行长4～5 cm纵向切口,逐层切开,钝性分离臀中肌,触摸大转子顶点。大转子顶点略偏内偏前为导针入针点,C臂机透视在导向器指引下将1枚导针插入股骨近端。透视正、侧位导针均位于髓腔轴线上。

1.3.1γ钉组 插入钻套保护器,用ø 16.5 mm弹性钻头打开近端髓腔至小转子水平后插入主钉,组装瞄准臂打入ø 3.2 mm导针,透视导针位置满意后钻入导针至股骨头软骨下5～10 mm,测量导针长度即为螺旋刀片长度。用ø 11 mm钻打开股骨外侧皮质至限深位置并钻孔,透视监视下用锤子轻击打入螺旋刀片至限深位并锁紧螺旋刀片。安装远端瞄准臂并锁远端螺钉 (加长主钉徒手锁定远端交锁螺钉),安装主钉尾钉,缝合切口。

1.3.2InterTan钉组 插入软组织保护套筒,用ø 16 mm开口钻沿导针钻入,为髓内钉扩出股骨近端孔道。将InterTan 主钉插入髓腔,C臂机透视主钉位置满意后,切开软组织置入拉力加压钉联合套筒抵达股骨外侧皮质,常规打入ø 3.2 mm导针,透视导针位于股骨颈中央,调整导针前倾角和深度,使导针位于股骨头软骨下5～10 mm 并测深即为拉力钉长度。使用7 mm开口钻行加压螺钉开口,沿导针内套筒下方钻入后插入抗旋转栓,再次使用11 mm钻行拉力钉钉道钻孔后置入拉力螺钉,拔出抗旋转栓置入加压螺钉,透视确定骨折加压效果满意后,锁紧预先置入主钉的稳定螺钉。术中若使用标准主钉则采用瞄准架置入远端交锁螺钉;若使用加长主钉远端则采用透视下盲锁技术置入远端交锁螺钉,远端锁钉均采用静力固定,安装尾帽,闭合切口。

1.4术后处理两组术后处理相同。预防性使用抗生素24～48 h。术后12 h开始皮下注射低分子肝素抗凝,预防下肢深静脉血栓形成。术后第2天嘱患者坐起,指导患者进行股四头肌及足踝功能锻炼。术后2～4 周在患者全身允许及骨折稳定的情况下,扶双拐患肢部分负重下地活动。对高龄体质较差患者下地负重时间推迟至术后6～8周。术后10～12周影像学显示骨折线消失后患者完全去拐行走。

1.5观察指标记录手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及术后并发症,以X 线片显示骨折线完全消失、承受应力无疼痛、患肢能负重为骨折愈合标准;末次随访时用髋关节功能Harris评分评价疗效。

2 结果

γ钉组32例和InterTan钉组34例获得随访,时间为12～18个月;两组各有6例失访。除手术时间γ钉组短于InterTan钉组(P<0.01)外,两组其余各项指标比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。术中及术后并发症:γ钉组发生髋内翻1例,头颈短缩2例,发生率9.3%。InterTan钉组术中发生股骨干骨折1例,术中更换长主钉;术后48 h出现急性脑梗塞1例,一侧肢体受累,转神经内科治疗后仍遗留部分功能障碍;术后10 周因再次跌倒出现主钉远端骨折1例,再次手术予以更换加长主钉;发生率8.8%。两组均无伤口感染及断钉等并发症。两组并发症比较差异无统计学意义(χ2=0.077,P=0.939)。

两组典型病例见图1、2。

表1 两组手术一般情况及术后疗效比较

3 讨论

股骨转子间骨折患者多发于老年人,多数患者有严重的骨质疏松。大量的研究数据表明,对于无明显手术禁忌的股骨转子间骨折,应尽早采取有效的内固定手术治疗,以恢复和稳定髋关节生物力学结构,缩短卧床时间,减少术后并发症,尽早恢复日常生活能力[1]。国产γ钉和InterTan钉均为股骨近端髓内中心性固定系统,髓内固定符合生物力学原理,创伤小、抗旋转能力强、固定稳定性好[2]。国内学者[3-5]采用髓内固定治疗老年股骨转子间骨折取得了良好的临床效果。

图1 患者,女,78岁,左股骨转子间骨折,AO分型31-A2型 A．术前 X线片,显示股骨转子间粉碎性骨折,断端移位明显;B．术前CT三维重建,显示股骨转子间骨折伴小转子移位; C.闭合复位国产γ钉内固定术后1周X 线片,显示骨折复位良好,内固定在位; D.术后3个月X线片,显示骨折临床愈合,内固定位置良好图2 患者,男,68岁,左股骨转子间骨折,AO分型31-A2型 A.术前 X线片,显示股骨转子间粉碎性骨折,断端移位明显;B．术前三维CT重建,显示股骨转子间骨折伴小转子移位;C.闭合复位InterTan钉内固定术后1周X 线片,显示骨折复位良好,内固定在位; D.术后3个月X线片,显示骨折临床愈合,内固定位置良好

国产γ钉的螺旋刀片为螺旋十字设计,对于骨质疏松老年患者,置入的螺旋刀片产生的骨质隧道呈四边形,具有较强的抗旋转及成角稳定性。打入时能将松质骨嵌压到刀片周围,刀片宽大的表面积使其能够与骨组织间达到最大程度的嵌压,并获得理想的锚合力,进一步提高了内固定物的稳定性。国产γ钉结构相对简单,只需在置入主钉后再将螺旋刀片直接锤击进入,安置远端1枚锁钉即可完成操作。创伤小,操作简单,出血少,节约手术时间。本研究中γ钉组平均手术时间比InterTan钉组短,差异有统计学意义(P<0.01)。因此对于高龄,特别是内科合并症较多伴有骨质疏松的患者宜选用γ钉固定,以缩短手术时间。但γ钉组术后发生1例髋内翻,2例头颈短缩,这可能与患者早期过度活动有关,因此对于国产γ钉固定的患者术后卧床时间应适当延长。

InterTan钉由主钉、拉力螺钉及加压螺钉组成,独特的联合交锁的双钉模式既避免了传统重建钉产生的“Z”效应,又提供可控制的加压效果,其双钉组合加压模式使其更能抗旋转、防切出。主钉远端的发夹式设计有利于分散远端的应力,避免局部应力过度集中,降低了主钉远端周围骨折的可能。但是InterTan钉在置入拉力螺钉及加压螺钉前,需要使用空心阶梯钻头扩孔,这会导致股骨颈骨量丢失,另外增加手术操作步骤,延长手术时间。本研究中,InterTan钉组末次随访时患者中未出现 “Z” 效应以及头颈部短缩、股骨头颈切割、髋内翻等并发症,我们认为这主要是与InterTan 设计密切相关,显示了InterTan钉的把持力更大以及在股骨头颈部更持久的抗旋转稳定作用[6],具有好的生物力学优势及更好的稳定性。但是有报道[7]指出,InterTan钉内固定治疗股骨转子间骨折术后股骨干骨折发生率为6%,也有报道[8]InterTan钉内固定术中、术后均发生股骨干骨折,且术后股骨干骨折均发生于3个月内。本研究InterTan钉组术中及术后均出现1例股骨干骨折病例,发生率约2.9%,这可能与本研究样本量较少有关系。因此,对于较年轻、内科合并症较少及骨质相对较好的患者,为减少髋内翻及头颈短缩的风险,宜选择InterTan钉固定,可以早期下床活动。但是应注意到InterTan钉可能造成术中及术后股骨干骨折的发生。

综上所述,对于老年股骨转子间骨折,国产γ钉与InterTan钉均是有效的内固定方式,均可取得良好的临床效果,应全面评估患者的全身情况及经济状况,选择适合个体的内固定方法。

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EfficacycomparisonofdomesticγnailsandInterTannailsintreatmentoffemoralintertrochantericfracture

ZHAOZhi-cai,LIJian,WANGJian,WANGDong-liang,SHIJin-zhu

(DeptofOrthopaedics,theFirstHospitalofFangshanDistrict,Beijing102400,China)

ObjectiveTo compare clinical outcomes of domestic γ nails and InterTan nails in treatment of femoral intertrochanteric fractures．MethodsThe 78 patients with femoral intertrochanteric fracture were divided into two groups, using domestic γ nails treatment 38 cases, InterTan nails treatment 40 cases. Two groups of intraoperative blood loss, operative time, fracture healing time, complications rate and Harris hip scores of the hip joint function were compared.ResultsThe 32 cases in γ nails group and 34 cases in InterTan nails group were followed up for 12～18 months. The operative time was shorter in domestic γ nails group than InterTan group, with a significant difference (P<0.01)．However, there were no significant differences between two groups in blood loss, fracture healing time, complications incidence rate and Harris hip scores(P>0.05)．ConclusionsDomestic γ nail and InterTan nail in treatment of femoral intertrochanteric fractures can obtain good clinical outcomes. Each method has its advantages. γ nail has the advantages of simple operation. It is suitable for patients with more medical complications and less operation time requirement. InterTan nail is more suitable for younger patients with relatively good bone quality.

femoral intertrochanteric fractures; γ nail fixation; InterTan nail fixation

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.029

北京市房山区第一医院骨科, 北京 102400

赵志彩,男,副主任医师,主要从事创伤骨科研究,E-mail:zhaozhc68@163.com

R 683.42; R 687.32

A

1008-0287(2017)06-0720-04

(接收日期:2017-09-07)