髓内和髓外固定治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较

刘洪业,付国建

·临床论著·

髓内和髓外固定治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较

刘洪业,付国建

目的比较髓内和髓外两种内固定方法治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效。方法将42例老年股骨转子间骨折患者按治疗方法分为髓内组(应用股骨近端防旋髓内钉固定)和髓外组(应用动力髋螺钉或股骨近端锁定钢板固定)，各21例。比较两组切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、骨折愈合时间以及髋关节功能Harris评分。结果患者均获得随访，时间6～24个月。手术时间、切口长度、术中出血量、术后引流量、住院时间、骨折愈合时间髓内组均少于髓外组(P<0.05)。术后6个月髋关节功能Harris评分：髓内组优16例，良3例，可2例，优良率19/21；髓外组优13例，良4例，可3例，差1例，优良率17/21;髓内组优良率高于髓外组(P<0.05)。结论髓内固定治疗老年股骨转子间骨折较髓外固定疗效更好。

股骨转子间骨折;股骨近端防旋髓内钉;骨折固定术，内；老年人

目前治疗股骨转子间骨折的内固定系统总体上可以分为髓外钉板系统和髓内钉系统两大类，究竟使用何种内固定更有效目前仍存在争议。2014年6月～2016年3月，我科分别采用髓内固定和髓外固定治疗42例老年不稳定型股骨转子间骨折患者，笔者比较两种方法的临床疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1病例资料本组42例，男14例，女28例 ，年龄61～93岁。患者均为跌倒摔伤。Tronzo-Evans分型：Ⅲ型24例，Ⅳ型18例。合并症：高血压20例，脑梗死10例，糖尿病5例，心律失常3例，冠心病1例，均无绝对手术禁忌证。按治疗方法分为髓内组和髓外组，各21例。髓内组均使用股骨近端防旋髓内钉(PFNA)固定；髓外组根据骨折类型及患者经济状况选择动力髋螺钉(DHS)7例，股骨近端锁定钢板固定14例。两组患者对本次研究均知情同意，且完成完整随访。患者伤后至手术时间为3～7 d。

1.2治疗方法患者入院后均行患肢皮牵引，术中使用骨科牵引床，C臂机透视下尽可能解剖复位。全身麻醉下手术。

1.2.1髓内组 标记大转子顶点及股骨干轴线，于股骨大转子顶点近端2～3 cm处，沿纵轴向近端做3～5 cm的直切口，显露大转子顶点，大转子顶点偏前内侧缘为进针点，开口后置钻入导针，C臂机透视正、侧位确保将导针插入髓腔。将股骨近端扩髓后插入合适长度及直径的PFNA主钉，透视查看置入效果。连接侧方导向器，将主钉导针在瞄准器引导下置入，透视正位位于股骨颈中轴偏下位置、侧位位于股骨颈中轴，置入螺旋刀片至股骨头软骨下1 cm，锁定螺旋刀片防止旋转。此时需适当放松牵引，避免骨折断端分离，根据导向器方向置入远端锁钉，拧入尾帽。其中置入螺旋刀片的切口2 cm、置入远端锁钉的切口1 cm。近端切口内置引流管1根，术后24～72 h引流液<50 ml时予以拔除。

1.2.2髓外组 ① 使用DHS患者，自股骨大转子顶点下约2 cm处向股骨外侧髁做约10 cm纵向切口，充分显露股骨大转子外侧、股骨干上段。以合适的颈干角和前倾角置入导针，导针透视正位位于股骨颈中轴偏下位置、侧位位于颈中，选择合适长度DHS主钉置入，套入套筒钢板，再将套筒钢板用数枚螺钉固定于股骨干外侧。也可于主钉上方加入 1枚股骨头颈方向的加压螺钉起到防旋转作用。对于大转子碎裂严重者，可行带护翼的DHS固定。切口内置引流管1根，术后24～72 h引流液<50 ml时拔除。② 使用股骨近端锁定钢板固定患者，自股骨大转子顶点处向股骨外侧髁做纵向切口约10 cm，充分显露股骨大转子外侧、股骨干上段。根据解剖位置选取合适长度钢板置于股骨近端外侧，以钢板上克氏针孔临时固定，透视钢板位置理想后，以合适的颈干角和前倾角于头颈内不同方向置入4～5枚合适长度螺钉，股骨干部分以2～3枚螺钉固定，需透视确认头颈内螺钉均位于颈内。可根据情况经皮置入远端螺钉以减少切口长度及出血。切口内置引流管1根，术后24～72 h引流液<50 ml时拔除。

1.3效果评价记录手术时间、切口长度、术中出血量、术后引流量、住院时间、骨折愈合时间以及术后6个月的髋关节功能Harris评分。骨折愈合标准为：局部无反常活动，无压痛及纵向叩击痛；X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；能不扶拐在平地连续步行 3 min，且≥30步；连续观察 2周骨折处不变形。

2 结果

患者均获得随访，时间6～24个月。

2.1手术相关指标及骨折愈合情况见表1。切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、骨折愈合时间髓内组均少于髓外组(P<0.05)。

2.2髋关节功能Harris评分术后6个月髋关节功能评分：髓内组优16例，良3例，可2例，优良率为19/21；髓外组优13例，良4例，可3例，差1例，优良率为17/21；髓内组优良率高于髓外组(P<0.05)。

表1 两组手术相关指标及骨折愈合情况比较

2.3典型病例见图1、2。

图1患者,女,92岁,股骨转子间骨折(Tronzo-Evans分型Ⅳ型)，采用PFNA固定术后2dX线片,显示骨折复位,内固定位置满意

图2患者,女,76岁,股骨转子间骨折(Tronzo-Evans分型Ⅳ型),采用股骨近端锁定钢板治疗术后2个月X线片,显示骨折复位,内固定位置满意,骨折部分愈合

3 讨论

3.1髓外固定DHS的特点为固定牢靠，具有滑动加压功能等特点。但由于DHS固定于股骨外侧骨皮质，力臂较长，弯距也较大。如果内侧骨皮质有骨缺损，则易出现应力集中，引起内侧皮质压缩、钉切割股骨头、螺钉松动甚至钢板断裂等并发症，且抗旋转能力差易导致髋内翻。股骨近端锁定钢板减少了螺钉退出及钢板断裂的风险，且多枚螺钉颈内固定抗旋能力强；但其也是偏心髓外固定，已有学者报道其手术创伤大、时间长、术中出血相对较多[1-2]。笔者认为，虽然DHS、股骨近端锁定钢板固定治疗稳定性的Evans Ⅰ型股骨转子间骨折有一定优势，但对于不稳定的股骨转子间骨折，需要广泛剥离软组织，切口长，出血多，创伤较大，临床愈合慢，本研究也证明了这一点。

3.2髓内固定PFNA符合骨生物力学特性，对股骨头颈区血供和骨质的破坏较少，可负担大部分经过股骨近端特别是内侧的负荷，股骨距区压力减少，应力遮挡小，有助于骨折愈合，降低了内固定断裂的可能性。PFNA的设计是以螺旋刀片代替近端拉力螺钉，增大了把持力，减少切割可能。螺旋刀片是击入而非旋入，能压紧周围松质骨，刀片可以自动锁定。当打入PFNA螺旋刀片时，骨质横切面是四边形有骨质隧道，而不是螺钉旋入时的圆形骨隧道，不会发生股骨头和股骨颈分离，避免了可能发生的螺钉松动或“Z”字效应致锁钉退出，且抗切出稳定性比传统的螺钉系统高。抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力比螺钉强，即使是骨质疏松非常严重的患者，仍可以感觉到螺旋刀片牢固的锚合力。而且PFNA手术时间短，出血量较少，创伤较小[3]。尤其适用于伴有心肺等基础疾病，对手术耐受力较差的老年患者[4]。

本研究中，两组手术均闭合牵引完成骨折复位，减少了实际手术操作时间。相比之下，髓内组手术时间、切口长度、术中出血量、术后引流量均少于髓外组，术后6个月髋关节功能Harris评分髓内组优良率也高于髓外组。我们体会， PFNA是治疗老年股骨转子间骨折的一种较合理有效的方法，可以优先考虑应用。

[1] Li K, Zheng Y. Internal fixation versus conservative treatment for elderly patients with a trochanteric hip fracture in conjunction with post-stroke hemiplegia [J]. Injury, 2016,47(10):2169-2172.

[2] 殷振华，陈 珂，韩 健，等. 股骨近端防旋髓内钉和动力髋螺钉内固定治疗老年股骨转子间骨折疗效对比 [J]. 临床骨科杂志，2015，18(6)：715-717.

[3] 牛强卫. 防旋股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折[J]. 临床骨科杂志，2017，20(2)：195-196.

[4] 徐信龙，殷振华，高晨亮. 股骨近端抗旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折 [J]. 临床骨科杂志，2016，19(3)：374.

Comparisonefficacyofintramedullaryandextramedullaryfixationinthetreatmentofintertrochantericfracturesintheelderlypatients

LIUHong-ye,FUGuo-jian

(DeptofOrthopaedics，thePeople′sHospitalofMaanshan，Maanshan，Anhui243000，China)

ObjectiveTo compare clinical outcomes of intramedullary and extramedullary fixation in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly patients.MethodsForty-two elderly patients with intertrochanteric fractures were divided into intramedullary group (fixed with proximal femoral nail anti-rotation fixation) and extramedullary group (fixed with dynamic hip screw or proximal femoral locking fixation),with every group 21 cases. The incision length, operative time, intraoperative blood loss, postoperative drainage, hospitalization time, fracture healing time and Harris scores of hip function were compared between two groups.ResultsThe follow-up period was 6～24 months. In intramedullary group, operation time, incision length, intraoperative blood loss, postoperative drainage and hospitalization time were significantly less than those in extramedullary group (P<0.05). At 6 months follow-up, Harris scores in intramedullary group demonstrated excellent hip function in 16 cases, good in 3, fair in 2, with excellent-good rate of 19/21; while in extramedullary group, Harris scores showed excellent in 13 cases, good in 4, fair in 3, and poor in 1, with an excellent-good rate of 17/21. The excellent-good rate of intramedullary group was significantly higher than that of extramedullary group (P<0.05).ConclusionsCompared with extramedullary fixation, intramedullary fixation can obtain better clinical outcomes in the elderly patients with intertrochanteric fractures.

intertrochanteric fractures;PFNA; fracture fixation，internal;aged

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.033

马鞍山市人民医院骨科,安徽 马鞍山 243000

刘洪业,男,主治医师,主要从事创伤与修复重建研究,E-mail:13855557505@139.com

R 683.42；R 687.32

A

1008-0287(2017)06-0730-03

(接收日期：2017-08-13)