股骨转子间骨折术中局部和静脉应用氨甲环酸的疗效比较

侯靖钊,包洪卫, 徐鹏程,杨 涛

·临床论著·

股骨转子间骨折术中局部和静脉应用氨甲环酸的疗效比较

侯靖钊,包洪卫, 徐鹏程,杨 涛

目的探讨股骨转子间骨折患者术中局部和静脉应用氨甲环酸两种方式对术后隐性失血的影响以及安全性。方法将50例行股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定的股骨转子间骨折患者按入院时间顺序随机分为局部注射组和静脉滴注组，各25例。局部注射组缝合深筋膜后于骨折端局部注射2 g氨甲环酸后关闭切口；静脉滴注组切皮前10～15 min给予1 g氨甲环酸，第1次给药3 h后再次静脉给予1 g氨甲环酸。分别记录两组患者术中失血量、输血量和输血率以及术后1、3、5、7 d血红蛋白(Hb)、红细胞比容(HCT)及凝血功能指标，并于术后第1、7 天进行下肢血管超声检查。结果术后隐性失血、术后输血量、输血率局部注射组均少于静脉滴注组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后 1、3、5、7 d Hb、HCT值局部注射组高于静脉滴注组，差异有统计学意义(P<0.05) ；术后1、3、5、7 d纤维蛋白原、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、 D-二聚体值两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后第1、7 天行下肢血管超声检查均未见下肢深静脉血栓。结论股骨转子间骨折手术患者局部注射和静脉滴注氨甲环酸均能减少术后出血量、降低输血量，均不增加下肢深静脉血栓形成的风险，但局部注射对减少隐性失血量有优势。

股骨转子间骨折;氨甲环酸;隐性失血;局部注射;静脉滴注

2015年1月～2016年12月，我科将应用股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗的50例股骨转子间骨折患者随机分为局部注射组和静脉滴注组，探讨局部和静脉应用氨甲环酸两种不同方式对患者术后隐性失血的影响，报道如下。

1 材料与方法

1.1病例选择纳入标准：采用PFNA治疗的股骨转子间骨折患者。排除标准：① 对氨甲环酸过敏者。② 有凝血功能障碍或有静脉血栓栓塞史。③ 术前7 d正在使用抗凝药物、溶栓药物、止血药物。④ 有心血管或脑血管疾病。⑤ 多发骨折。

1.2病例资料本研究纳入50例患者，按入院时间顺序随机分为局部注射组和静脉滴注组。① 局部注射组：25例，男14例，女11例，年龄67～84(72.5±4.4)岁；体重 55～88(63.5±5.2)kg；身高 156～182(165.2±6.5)cm；BMI 21～28(27.0±3.1)kg/m2。② 静脉滴注组：25例，男12例，女13例；年龄65～88(71.8±5.6)岁；体重 53～86(61.5±4.8)kg；身高 155～178(163.2±5.5)cm；BMI 22～29(26.5±4.5)kg/m2。两组患者术前资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者常规摄髋关节正、侧位X线片，行血常规、凝血功能指标、心电图、心肺功能等检查，完善术前评估，确认患者能够耐受手术。两组伤后至手术时间为2～4 d，所有患者对手术知情并签署手术知情同意书。

1.3手术方法腰麻或硬膜外麻醉。患者仰卧于牵引手术床，在C臂机监视下复位。闭合复位满意者，于大转子上方做长约5 cm切口，透视下打入导针，沿导针近端扩髓后，置入PFNA固定；闭合复位不满意者，采用髋关节直接前方入路复位，该入路为肌肉间隙入路，术中出血少，复位满意后同样方法置入PFNA固定。不放置引流。局部注射组：缝合深筋膜后于骨折端局部注射2 g氨甲环酸后关闭切口。静脉滴注组：切皮前10～15 min静脉给予1 g氨甲环酸，第1次给药3 h后再次静脉给予1 g氨甲环酸。

1.4术后处理常规预防性应用头孢呋辛钠预防感染24～48 h，术后12 h应用低分子肝素钠4 250 IUaXa预防血栓。术后输血标准:血红蛋白(Hb)≤70 g/L，纠正至≥100 g/L。麻醉清醒后进行踝泵运动，术后第2～3天在助行器帮助下辅助活动。

1.5观察指标① 记录术后1、3、5、7 d的Hb、红细胞比容(HCT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FBG)、D-二聚体值。② 记录术中显性失血量、两组患者术后输血量和输血率；根据Cross方程计算总失血量及隐性失血量，隐性失血量=围手术期总失血量-显性失血量 。③ 于术后第1天和第7 天行下肢血管超声筛查下肢深静脉血栓。

2 结果

2.1两组患者手术情况见表1。术后隐性失血量、输血量两组比较差异有统计学意义(P<0.01)；显性失血量两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；输血率两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。患者术后第1、7天行下肢血管超声检查均未见下肢深静脉血栓。

2.2两组患者术后血液学指标见表2。Hb值及HCT值两组在第3天均达最低值，且两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；术后第1、3、5、7天两组Hb值及HCT值比较差异均有统计学意义(P<0.05)。术后第1、3、5、7天两组 APTT、PT、FBG及D-二聚体值比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

股骨转子间骨折多为老年人，大多有基础疾病，身体条件差，采用术前自体血储存后回输较为困难，另一方面，因术中显性失血量少，自体血回输装置应用价值也较低。氨甲环酸在髋膝关节置换中减少失血已经成为共识，因此目前在股骨转子间骨折手术中应用氨甲环酸减少隐性失血成为临床常用的方法[1]。但氨甲环酸具体使用方式尚未达成共识。本研究结果显示，局部应用氨甲环酸在该类手术中能够减少术后的隐性失血。

表1 两组患者手术情况比较

表2 两组患者术后血液学指标比较

本研究对术后Hb、HCT、凝血功能指标监测发现，股骨转子间骨折患者在术后第3天各项指标达到最低，随后缓慢上升，说明术后72 h内均存在隐性失血。隐性失血因为持续时间长，容易被忽视，导致此类患者术后恢复慢，老年患者易诱发心脑血管疾病、免疫能力低下、并发症概率增加，引起病死率上升。静脉滴注氨甲环酸虽可达到减少隐性失血的目的，但国外一项多中心随机、对照的临床研究结果认为，不建议在髋部骨折手术中应用氨甲环酸[2]。该项研究可能与纳入研究的样本(平均年龄高达81岁，同时患者合并有糖尿病、冠心病等基础疾病)有关，导致研究结果出现了较高的静脉血栓发生概率，也说明静脉滴注氨甲环酸在髋部骨折患者中的风险性。为了减少静脉使用氨甲环酸对患者全身多脏器的影响，本研究采用缝合深筋膜后于骨折端局部注射氨甲环酸的方式，结果显示局部注射组术后隐性失血量、术后输血量和输血率明显低于静脉滴注组，说明局部注射氨甲环酸对减少隐性失血量确实有效，可达到减少围手术期总失血量的目的，降低术后输血量及输血率[3]。两组患者相同时间点Hb值及HCT局部注射组均高于静脉滴注组，提示局部注射氨甲环酸时隐性失血量减少更明显，有利于老年患者术后的快速康复。输血治疗在临床应用时潜在的风险如过敏反应、非溶血性发热反应均会危及患者的健康，因此降低输血量及输血率对患者的重要性不言而喻。Martin et al[4]研究显示，在局部注射氨甲环酸时对体内循环进行氨甲环酸检测，未发现氨甲环酸进入体内循环，因此局部注射氨甲环酸的过程中对纤维蛋白合成的增加不明显，理论上在达到止血目的、减少出血的同时并未增加血栓的发生。本研究术后第1、7 天的超声筛查未发现患者下肢深静脉血栓，虽然病例数偏少，但也表明局部注射氨甲环酸并未增加下肢深静脉血栓发生概率。

本研究不足之处：病例数量偏少；对研究对象的观察仅限于住院期间，并没有长期的随访。尚需加大样本量及进行长期随访以验证本研究的结论。

[1] 林锦秀, 孙东升, 郑 潇,等.局部应用氨甲环酸干预股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后隐性失血的临床分析[J]. 山东大学学报(医学版), 2016, 54(1):67-70.

[2] Zufferey P J，Miquet M，Quenet S，et al． Tranexamic acid in hip fracture surgery: a randomized controlled trial [J]. Br J Anaesth， 2010，104(1):23-30.

[3] 张家恺,梁培雄,刘 忠. 局部使用氨甲环酸联合肾上腺素对全髋关节置换术后失血量的影响[J]. 临床骨科杂志,2017,20(1):58-61.

[4] Martin J G，Cassatt K B，Kincaid-Cinnamon K A，et al．Topical administration of tranexamic acid in primary total hip and total knee arthroplasty [J].Arthroplasty，2014，29(5): 889-894．

Comparisonefficacyofintraoperativelocalandintravenousadministrationoftranexamicacidinfemoralintertrochantericfracture

HOUJing-zhao,BAOHong-wei,XUPeng-cheng,YANGTao

(DeptofOrthopaedics,thePeople′sHospitalofJingjiang，Jingjiang，Jiangsu214500，China)

ObjectiveTo investigate the effects and safety of local application and intravenous infusion of tranexamic acid on postoperative hidden blood loss in patients with femoral intertrochanteric fractures.MethodsA total of 50 femoral intertrochanteric fracture patients were treated with PFNA.According to the order of admission time，patients were randomly divided into local application group and intravenous infusion group, each group of 25 cases. In the local injection group, after suture deep fascia, 2 g tranexamic acid were injected at the local fracture terminal before closure the incision;the intravenous infusion group underwent 1 g tranexamic acid injection at 10～15 min before cutting the skin,and was given 1g tranexamic acid at 3 h after the first drug delivery. Intraoperative blood loss, blood transfusion and blood transfusion rate, postoperative 1,3,5,7 d of hemoglobin(Hb)，hematocrit(HCT) and coagulation function index were recorded in the two groups. And the lower extremity vascular ultrasonography was performed at d 1 and d 7 after operation.ResultsThe postoperative hidden blood loss，rate of blood transfusion and blood transfusion in the local application group were less than those in the intravenous infusion group,the differences were statistically significant(P<0.05)；the Hb and HCT value of the local application group were higher than intravenous infusion group at 1, 3, 5, 7 d after operation, the differences were statistically significant(P<0.05)；there were no significant differences in fibrinogen, prothrombin time, activated partial prothrombin time and D-dimer between the two groups at 1, 3, 5, 7 d after operation(P>0.05)；there were no deep venous thrombosis in the lower extremities after 1,7 d of operation.ConclusionsIn patients with femoral intertrochanteric fractures,local application of tranexamic acid and intravenous infusion can reduce postoperative bleeding, reduce blood transfusion,but local injection have advantages to reduce the volume of hidden blood loss, and both do not increase the risk of deep venous thrombosis formation.

femoral intertrochanteric fractures; tranexamic acid; hidden blood loss; local application；intravenous infusion

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.034

靖江市人民医院骨科,江苏 靖江 214500

侯靖钊,男, 副主任医师,主要从事人工关节置换及四肢创伤微创治疗研究,E-mail:hjzhcy@163.com

R 683.42;R 973.1

A

1008-0287(2017)06-0733-03

(接收日期:2017-09-01)