L型解剖锁定钢板微创治疗胫骨下段AO-B1型骨折

付 峰, 周 亮, 郭长勇, 林剑彪, 林伟斌, 林秀贞, 朱 聪, 丁真奇

·临床论著·

L型解剖锁定钢板微创治疗胫骨下段AO-B1型骨折

付 峰, 周 亮, 郭长勇, 林剑彪, 林伟斌, 林秀贞, 朱 聪, 丁真奇

目的探讨L型解剖锁定钢板微创治疗闭合胫骨下段AO-B1型骨折的效果。方法采用L型解剖锁定钢板微创治疗44例闭合胫骨下段AO-B1型骨折患者。结果44例患者骨折端均达到稳定固定。患者均获得随访，时间12～24个月。骨折愈合时间6～9个月。均无骨折畸形或延迟愈合，无关节或骨折端疼痛、骨及软组织感染等并发症。术后12个月按 Johner-Wruhs评分标准评价疗效: 优40例，良4例。结论L型解剖锁定钢板微创治疗闭合胫骨下段AO-B1型骨折操作简单，具有创伤小、骨折端复位好、固定稳定、软组织及骨折愈合好、患肢功能恢复满意等优点。

胫骨下段骨折;AO-B1型骨折;L型解剖锁定钢板;MIPPO技术

胫骨下段AO-B1型骨折多为旋转暴力性损伤，运动时足踝部固定,由于惯性患肢继续向前运动并向外侧旋转,造成胫骨下端薄弱部位发生螺旋形骨折，并形成楔形骨折块[1]。2013年1月～2016年1月，我科采用L型解剖锁定钢板微创治疗44例闭合胫骨下段AO-B1型骨折患者，报道如下。

1 材料与方法

1.1病例资料本组44例，男28例，女16例，年龄27～50岁。骑摩托车受伤34例，摔伤6例，其它原因受伤4例。患者均为单侧胫骨新鲜闭合骨折。左侧16例，右侧28例。合并伤：腓骨下段骨折10例(其中2例合并内踝骨折)，腓骨中上段骨折24例。患者入院后给予止痛、跟骨牵引术、抬高患肢、消肿等常规治疗。待肿胀消退后手术，伤后至手术时间5～7 d。术前30 min给予二代头孢抗生素预防感染。

1.2手术方法硬腰联合+强化麻醉。患者取平卧位，在患肢大腿中上段绑止血带。避开骨折端，于胫骨远端踝关节前外侧做长约5 cm的弧形切口，切开皮肤、皮下深筋膜，显露胫骨前肌腱、拇长伸肌腱和趾长伸肌腱，保护周围血管、神经、肌肉、肌腱、骨膜等软组织。用骨膜剥离子沿胫骨前外侧面建立肌肉与骨膜间的隧道。通过牵引肢体、旋转、挤压骨折端等复位骨折端；依据骨折端的位置及骨折线的长度选择合适孔数的L型锁定钢板，钢板远端拧上一电钻套筒或弯钳夹持作为手柄，将L型锁定钢板经切口从胫骨远端通过隧道内插向近端，尽可能使钢板与骨面服贴，维持骨折端及L型锁定钢板的稳定。将相同的钢板放在小腿前外侧，与原钢板相对应，确定钉孔位置；避开骨折线，在邻近骨折端两侧对应钉孔处做长约1 cm斜行皮肤切口，切开皮肤、皮下深筋膜，用弯钳钝性分离皮下组织，各安装1枚螺钉。C臂机透视证实对位对线良好、钢板长度及位置合适后，在对应钢板钉孔处做长约1 cm斜行切口，在骨折近端安装2～3 枚ø 4.5 mm螺钉，在钢板远端横向部分安装3～4枚ø 3.5 mm的螺钉，在横向部分与骨折线之间再安装1～2枚ø 4.5 mm螺钉(视情况选用双皮质螺钉、单皮质螺钉、拉力螺钉或加压螺钉固定)。对骨折端旋转性较大者，在骨折端处做小切口，用1枚ø 4.5 mm的螺钉经钢板或经垂直骨折线固定楔形骨折块或骨折端；对于合并其它部位的骨折给予常规固定。合并腓骨下端骨折者则先复位、固定腓骨以恢复小腿长度和力线。C臂机透视确认骨折复位、钢板及螺钉位置满意后，检查踝关节活动度，冲洗切口，放置引流，关闭切口。

图1 患者,男,48岁,左侧胫骨下段骨折(AO-B1型),左侧腓骨上段骨折(AO-C3型) A.术前X线片,显示左侧胫骨下端骨折断端移位明显;B.术后第2天X线片,显示左侧胫骨钢板螺钉固定稳定,骨折端对位对线良好

1.3术后处理二代头孢类抗生素使用24 h预防感染。抬高患肢，予止痛、消肿、切口换药等治疗。术后第1 天开始无痛下适当活动患肢各关节，第2天摄X线片复查。术后1～2 d拔除引流管。术后4～5 d出院。患者术后第2、3、6、9、12个月定期来院摄X线片复查，依据复查结果决定患肢免负重、部分负重及完全负重行走时间。

2 结果

44例患者骨折端均稳定固定，典型病例见图1。患者均获得随访，时间12～24个月。术后14 d所有切口达到甲级愈合。骨折愈合时间为6～9个月。骨折愈合标准：① 局部无压痛及纵向叩击痛；② 局部无异常活动；③ X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊。患者均无钢板螺钉断裂、钢板弯曲以及骨折延迟或畸形愈合，无骨折端或关节疼痛、骨及软组织感染等并发症。术后12个月按Johner-Wruhs评分标准评价疗效: 优40例，良4例。34例于术后12个月取出内固定；另10 例可以取出内固定，但患者未要求取出。

3 讨论

3.1胫骨下段AO-B1型骨折特点① 胫骨下段为骨干三棱形向四棱形移行部位，骨皮质较薄，松质骨成分较多，且骨折端斜面大，螺旋形，楔形骨折块大，骨折线较长，骨折线的方向95.5%为由内下到外上，楔形骨折块多位于外侧[2]，所以内固定选择较局限。② 小腿肌肉主要附着在中上段后外侧，此部位缺乏肌肉附着，血运不丰富；骨折端在小腿后外侧肌肉的作用力及小腿的重力作用下向内成角，远端向外旋转，骨折端旋转及楔形骨块移位致骨折块间隙较大，易形成软组织嵌顿及骨折端对软组织损坏，所以术后软组织、骨折愈合不良的风险大。

3.2本术式稳定固定骨折端的机制① L型解剖锁定钢板两端稳定固定于胫骨干和胫骨远端；且楔形骨折块在钢板之下，可通过钢板与骨折端的挤压达到稳定固定，使整个骨折端钢板螺钉形成稳定固定结构。② L型解剖锁定钢板两端稳定固定于胫骨干和胫骨远端；但楔形骨折块较大，且楔形骨折块中心不在钢板之下，不能受到钢板稳定挤压，骨折端之间的相互作用较弱，术中检查骨折端的扭转性较大；增加螺钉固定楔形骨折块或骨折端后，增加了楔形骨折块、骨折端及钢板的相互作用，达到骨折端、钢板及螺钉的稳定固定。

3.3本术式优点① L型解剖锁定钢板对胫骨远端横向固定作用较强，更适合胫骨的解剖结构，锁定螺钉以一定的角度与钢板锁定在一起，使钢板、螺钉、胫骨成为完整、稳定的弹性支架结构，减少了应力遮挡和对骨膜、血运的损坏以及钢板断裂的概率[3]。② L型解剖锁定钢板较薄，需要剥离的软组织少，手术操作简单，对软组织破坏小。③ 因胫骨内侧软组织少，加上创伤对软组织的损伤，胫骨内侧钢板固定术易发生皮肤激惹、皮肤愈合不良、钢板外露、钢板皮下凸出等并发症[4]；小腿后侧肌肉丰富、血管神经较多，胫骨后侧钢板内固定术操作复杂、易损伤血管神经等；小腿前外侧软组织相对丰富、血管神经较少，可避免或减少前内侧及后侧钢板内固定术的并发症。④ 此类骨折的骨折线从内下到外上且楔形骨折块在外侧，所以外侧钢板、螺钉能很好固定骨折端及楔形骨折块。⑤ MIPPO技术为微创型生物固定技术，不进行骨折端处软组织切开，减少了对软组织、骨膜的破坏,手术时间短、出血少、住院时间短、骨折愈合时间短、下地时间早、术后恢复快、关节功能好。

3.4手术注意事项① 依据MIPPO技术原理设计好切口，不切开骨折端皮肤、骨膜，尽量做到微创。② 选择钢板螺钉分布时遵循 “长钢板少螺钉”原则，较大的螺旋形骨折面给予垂直于骨折面、胫骨纵轴螺钉固定。文献报道[5-7]，简单骨折端选用8～10倍长度的钢板，粉碎性骨折端选用2～3倍长度的钢板，简单骨折每端至少2枚螺钉3层皮质固定，粉碎性骨折每端至少2枚螺钉4层皮质固定，螺钉密度<0.5；给予近骨折端加压螺钉固定，固定腓骨骨折端。

本研究结果显示，L型解剖锁定钢板微创治疗闭合胫骨下段AO-B1型骨折具有以下优点：操作简单，手术时间短，创伤小，骨折端复位好，固定稳定，术后软组织及骨折愈合好、患肢功能恢复满意。

[1] 张正廉, 王士波, 高 迪, 等. 胫骨下段螺旋型骨折合并后踝骨折的诊断与治疗[J]. 临床骨科杂志, 2015，18(5):615-618.

[2] 吴昊天, 侯志勇, 张 奇, 等. 胫骨螺旋形骨折合并后踝骨折的临床流行病学分析[J]. 中华医学杂志, 2008,88(31):2166-2170.

[3] 卢欢庆, 戴加平. 前外侧锁定加压钢板治疗胫骨远端C型骨折[J]. 临床骨科杂志, 2016,19(1):96-97.

[4] 洪加源, 林南杰, 武 宁, 等. 经皮微创后内侧固定治疗伴有胫前软组织损伤的胫骨下段骨折[J]. 临床骨科杂志, 2016,19(5):594-596.

[5] Güven M, Ceviz E, Demirel M, et al. Minimally invasive osteosynthesis of adult tibia fractures by means of rigid fixation with anatomic locked plates[J]. Strategies Trauma Limb Reconstr, 2013,8(2):103.

[6] Strauss E J, Schwarzkopf R, Kummer F, et al. The current status of locked plating: the good, the bad, and the ugly[J]. J Orthop Trauma, 2008,22(7):479-486.

[7] Bonnevialle P, Lafosse J M, Pidhorz L, et al. Distal leg fractures: How critical is the fibular fracture and its fixation?[J].Orthop Traumatol Surg Res, 2010,96(6):667-673.

TreatmentofdistaltibialsegmenttypeAO-B1fracturewithL-shapedanatomicallockingplatebyminimallyinvasivepercutaneousplateosteosynthesis

FUFeng,ZHOULiang,GUOChang-yong,LINJian-biao,LINWei-bin,LINXiu-zhen,ZHUCong,DINGZhen-qi

(OrthopaedicsCenterofPLA,theAffiliatedSoutheastHospitalofXiamenUniversity,the175thHospitalofPLA,Zhangzhou,Fujian363000,China)

ObjectiveTo investigate the effect of the treatment of distal tibial segment type AO-B1 fracture with L-shaped anatomical locking plate by minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO).MethodsL-shaped anatomical locking plate was used to treat 44 cases of closed distal tibial type AO-B1 fracture.ResultsAll the fractures of 44 cases reached stable fixation during the operation. All patients were followed up for 12～24 months, and the fracture healing time was 6～9 months.There were no complications such as fracture deformity or delayed union, pain of joint or fracture site, infection of bone and soft tissue. The curative effect was evaluated by Johner-Wruhs scoring system at 12 months after operation: 40 cases were excellent, 4 cases were good.ConclusionsThe treatment of distal tibial segment type AO-B1 fracture with L-shaped anatomical locking plate by MIPPO,which has the advantages of simple operation, with minimal trauma, good reduction of the fracture, stable fixation, good healing of the soft tissue and fracture, satisfactory recovery of the functional limb, etc.

distal tibial fractures; type AO-B1 fracture;L-shaped anatomical locking plate;MIPPO technique

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.035

厦门大学附属东南医院(解放军第175医院)全军骨科中心,福建 漳州 363000

付 峰,男,硕士生,主要从事创伤骨科研究, E-mail：fufengxy@126.com;

丁真奇,男,硕士,教授,主任医师,博士生导师,通讯作者,主要从事创伤骨科研究,E-mail:gkxiaohe@163.com

R 683.42；R 687.32

A

1008-0287(2017)06-0736-03

(接收日期：2017-09-07)

·文摘·

帕金森患者全关节置换术：生存率、结果和失败原因分析/Rondon A J, Tan T L, Schlitt P K, et al//J Arthroplasty,2017 Nov 16,pii: S0883-5403(17)31022-7. doi: 10.1016/j.arth.2017.11.017. [Epub ahead of print]

由于步态不稳、肌肉痉挛，帕金森患者进行关节置换术的疗效受到影响。作者回顾性分析了123例全关节置换术患者资料(52例髋，71例膝)。平均随访5.3年，23.6%患者需要进行翻修术。最常见的膝关节翻修原因是假体周围感染，最常见的髋关节翻修原因是假体周围骨折和脱位。术后第2、5、10年假体生存率分别为94.9%、87.9%、72.3%。作者认为，虽然并发症发生率高，帕金森患者行人工关节置换术仍然能够获得不错的效果。相对于非帕金森患者，帕金森患者需要加强全关节置换术围手术期管理，减少并发症。

(胡孔足 摘译)