单气囊小肠镜下胆石取出一例

高慧芹 屠江锋 张晨静 耿晓歌 陈小君 潘文胜⋆

作者单位： 310014 浙江省人民医院（高慧芹 屠江锋 张晨静潘文胜）

310009 浙江大学医学院附属第二医院（耿晓歌 陈小君）

消化道术后胆结石复发，治疗方案有外科手术、经皮肝穿刺治疗、内镜下治疗等，对于此类患者，操作ERCP极具挑战，而小肠镜的问世给消化道重建术后的患者带来希望。本例患者在单气囊小肠镜下通过圈套器将胆石取出，术后恢复快，提高了患者的远期生活质量。

1 临床资料

患者女性，67岁，因“腹痛腹胀1个月余”于2017年7月10日就诊于本院胃肠胰外科。1个月余前无明显诱因下出现右上腹痛伴腹胀，呈阵发性，不剧，伴明显恶心呕吐，畏寒发热，体温 38℃左右，无头晕头痛，无肛门停止排气排便，无反酸嗳气，遂至当地医院就诊，B超检查示：“肝内胆管扩张，肝内胆管广泛积气，右肝内胆管多发结石，胆囊术后，胆总管扩张，门静脉右后支栓塞考虑”，以肝内胆管结石收住入院。30年前因胆囊结石行胆囊切除术，10年前因胆管结石行胆肠吻合手术治疗，有高血压病史8年余。入院后体格检查：生命体征平稳，右上腹压痛，皮肤巩膜无黄染，Murphy's（-），肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。入院诊断：（1）肝内胆管结石。（2）胆道感染。（3）急性胆管炎。（4）胆囊切除术后。（5）高血压病 。入院后完善相关检查，本院B超复查示：肝内胆管积气，肝内胆管结石可能，肝囊肿。MRCP提示：（1）胆囊切除术后，胆肠吻合可能，请结合临床。（2）肝内胆管扩张、积气，伴多发小结石。腹部增强CT提示：胆囊切除术后，肝内胆管扩张积气、积液；胆总管轻度扩张；门静脉右后支血栓形成可能。ERCP提示：进镜至屈氏韧带远端约30cm处可见吻合口，分别沿管腔走行方向进境观察，因肠腔弯度大，镜头端无法抵达胆总管开口部位，终止操作，患者安返病室。诊断结果：胆肠吻合术后改变。建议患者转至本院消化内科，排除相关手术禁忌后，在全身麻醉下行单气囊小肠镜下胆石取出术，患者左侧卧位，在外套管支撑下进镜至幽门下方40cm处可见胆肠吻合口，共见三个开口，其中一个开口处可见较多胆石阻塞，用圈套器将胆石取出。诊断结果：肠肠吻合、胆肠吻合术后；胆管结石；小肠镜下胆石取出术。其中一颗为橘黄色的胆石，大小1.5cm×1cm×0.3cm，病理检查示：黄色胆石及少量破碎腺上皮组织。术后患者恢复良好，3d后出院。

2 讨论

胆管结石是胆肠吻合术患者的不良事件，主要由胆汁淤积或反流性胆管炎引起，这些结石可引起复发性胆管炎，导致渐进性肝内胆管狭窄；相反胆肠吻合口狭窄和肝内胆管狭窄引起胆汁淤积，从而导致结石及结石复发［1-3］。

对于胆肠吻合术后胆结石复发，治疗方案有外科手术、经皮肝穿刺治疗、内镜下治疗等，传统治疗一般以再次外科手术为主，但术后并发症发生率高，多次手术的患者其手术难度加大、手术风险也较高，不宜采用。而经皮肝穿刺胆道镜治疗困难、复杂，需要多个步骤，从而增加潜在的不良事件，不宜实施。随着微创技术的发展，ERCP已成为治疗胆胰管疾病的常规方法，但对于消化道重建的患者由于重建的消化道迂回曲折，而十二指肠镜长度有限，无法到达吻合口，也无法进行胆管插管和造影［4］，另外这类患者由于重建消化道也会造成进镜路径的改变，内镜医师辨识正确进镜路径的难度增加，因此常规的ERCP操作可能无法实施，然而小肠镜的问世解决了传统内镜无法到达消化道深部的问题，给消化道重建术后检查带来希望。

本例患者由于曾做胆肠吻合术，有胆肠吻合口，无须经十二指肠乳头行胆管插管，但ERCP无法抵达胆总管开口部位，不能进行取石。而单气囊小肠镜相对于其他内镜更细、长度更长、镜身更柔软、有外套管和气囊，进镜成功率更高，通过直视下取石可以更加精准，避免不必要的损伤和结石残留，并发症少，操作时间短，恢复时间快，可以提高远期生活质量，因此采用在单气囊小肠镜下通过圈套器将胆石取出。但小肠镜进入胆肠襻也是有困难的，需内镜医师了解患者既往手术史及较高的小肠镜操作技巧［5］。

Koichiro等［6］分析40例患者胆肠吻合术术后胆结石复发治疗方法的比较，其中采用小肠镜下取结石的成功率为91%，不良事件的发生率低，住院时间短，认为可以考虑作为其一线治疗。这项技术为消化道重建术后提供微创治疗的方法，不仅创伤小，并发症发生率低，且避免再次手术，可以减轻患者的心理压力，应用更加安全，成功率更高，值得推广。对于胆肠吻合术后胆结石复发，国际上尚无具体的操作指南，通过内镜微创治疗可以达到和外科手术治疗同样的治疗效果，且其更安全、有效。此技术目前尚处于发展阶段，需要大量样本对照性研究以评价具体疗效。内镜医师的经验技术水平、小肠镜及辅助器械的改进仍有较大的发展空间，但为胆肠吻合术后患者胆结石的处理提供了新的治疗方式和理念［7］。此项技术的成熟，必将会让消化道重建术患者获益。