周郁鸿治疗慢性纯红细胞再生障碍性贫血经验

孙 晓王 博周郁鸿

纯红细胞再生障碍性贫血（简称纯红再障）是由于骨髓红系前体细胞增殖和分化选择性再生障碍，引起单纯红系造血衰竭，而髓系、巨核系、淋系正常的一组少见贫血综合征。根据其发病时间长短可分为急性和慢性，临床成人发病多属慢性。周郁鸿教授是国家级名中医学术经验继承指导教师，国家中医临床研究基地血液病学科学术带头人，长期从事中西医结合血液病的临床，尤善于中西医结合治疗各种血液系统疾病，疗效颇佳。笔者有幸跟师，收益良多，现将其对于慢性纯红细胞再生障碍性贫血的临床治疗经验介绍如下。

1 病因病机

目前现代医学对于纯红再障的病因不甚明了，认为其发病多数与免疫机制引起幼红细胞生成抑制相关[1]。纯红再障可归于中医“虚劳”、“血虚”范畴。其病因大多可归于先天禀赋薄弱，瘀毒侵袭；或饮食不节，损伤脾胃；或劳欲过度，情志不畅。《张氏医通》云：“人之虚非气即血，五脏六腑莫能外焉。而血之源在乎肾，气之源头在乎脾。”肾为先天之本，藏精生髓化血；脾为后天之本，气血生化之源。相对于普通型慢性再障而言，慢性纯红再障的病机更注重气血，气血之源在于脾肾。肾亏则髓骨枯，脾虚则气血竭，故周老师将慢性纯红再障的中医发病机制归纳为脾肾俱虚，气血俱亏，阴阳俱损以肾虚为根本。

2 临床经验

慢性纯红再障以肾虚为本，脾胃生化亦亏，先天不足加之后天失养，而致气血亏虚。相对于普通再生障碍性贫血的患者，慢性纯红再障患者由于白细胞及血小板水平大致正常，故临床发热及出血症状相对较少，多见头晕乏力，面色苍白，心悸气短，纳差等脾肾不足等贫血症候。《医宗金鉴·杂病八法要诀》谓：“后天之治本气血，先天之治法阴阳。”周老师认为此病因于脾肾亏虚，治疗当从脾肾论治，以补肾益髓为本，同时健脾益气，调和阴阳，共资生化之源。补肾中药可以明显刺激骨髓干细胞的增殖[2]，扶正中药可调节免疫功能，改善骨髓造血[3]，活血化瘀中药可抑制异常的免疫[4]，这为中医药治疗纯红再障提供了理论依据。

2.1 补肾为本 平补阴阳 慢性纯红再障的中医治疗以补肾为本，重在调节阴阳偏胜，药物治疗当以益气补肾之品为主，刺激骨髓造血。周老师长期临床发现，慢性纯红再障患者不应过用温阳或滋阴之品，当以平补为主，对于阴阳偏衰的治疗亦当轻取，不断调整其阴阳，以求阴平阳秘。《素问·阴阳应象大论》云：“形不足者温之以气，精不足者补之以味。”对于阴阳失调明显的患者，临床常予左右归丸为主方加减，取其阴中求阳，阳中求阴之效，避免重阴、重阳之品。温阳药物中，周老师常以菟丝子、巴戟天等温而不热的药物，对于阳虚相对较甚的患者，周老师会在方中加入肉桂6～9g，肉桂可补命门之不足，导引阳气、宣通血脉，从而调和营卫之气，使气血同行。对于滋阴之品，周老师在患者血虚明显的阶段甚少投以大量阿胶、鳖甲等血肉有情之品，而常以女贞子、枸杞子等性味平和的药物为主，循序渐进，逐渐恢复肾阴。

2.2 益气生血 气盛血充 气血亏虚为纯红再障发病的重要病机，临床多用气血双补之法。周老师长期临床发现，对于纯红再障的患者，若在疾病初期即投以大量补血之品，其生血之疗效不甚明显。《脾胃理论与临床》提到“有形之血，不能自生，生于无形之气”。周老师认为，对于贫血严重的患者，早期在用药方面应以黄芪、党参、白术等补气药物为主，“气为血之帅”，通过补益脾胃之气，以资生化之源。周老师临床对黄芪的用量非常重视，黄芪补气升阳，长于升举之力，为上中下内外三焦之药，若非热象较重之患者，临床常重用黄芪20～30g，同时配伍当归8～10g，取当归补血汤之意，使气旺则血生，气盛则血充。

2.3 顾护脾胃 生化有源 对于慢性纯红再障的治疗，周老师十分强调顾护脾胃，并且认为顾护脾胃之法应贯穿治疗之始终。一方面，脾胃乃后天之本，气血生化之源，《灵枢·决气》谓：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”《四圣心源》曰：“气原于胃，血本于脾。”纯红再障患者以贫血为主要临床症状，相对于普通型再生障碍性贫血，气血不足之病机更为重要。另一方面，生血滋补药物多滋腻，易妨碍脾胃运化，同时慢性纯红再障患者长时间使用激素、免疫抑制剂等药物，亦会对脾胃功能产生影响。周老师临床在补肾的同时，亦注重脾胃气血的化生，在治疗方中加入白术、陈皮、山药、薏苡仁、木香等健脾理气化湿之品，以助脾胃运化。对于胃脘部不适症状明显的患者，周老师有时会以健脾和胃之药味为底方，在方中加入适量益气养血之品，待患者胃纳好转、脾胃功能恢复后再逐步增加生血药物的用量。

2.4 防治痰瘀 祛瘀生新 慢性纯红再障患者病程较长，骨髓生血不足加之久病耗伤气血，则脏腑失养。脾主运化及统血，运化无力则痰湿内生，统血无权则血溢脉外，离经之血则为瘀，痰瘀互结则进一步导致骨髓生血受阻。对此周老师指出，单行瘀则痰不消，独豁痰则瘀难除，临床上多以痰瘀同治之法。对于化痰药物的应用，周老师多选择陈皮、薏苡仁、茯苓等相对温和而兼有健脾之效者，避免使用过于猛烈的涤痰之品。纯红再障患者常合并有胸腺瘤、肝脾肿大等瘀血之候，加之其“血虚”的重要病机，故此病之瘀多为“因虚致瘀”。周老师注重养血活血，临床常用功善活血补血之鸡血藤，《饮片新参》言鸡血藤“去瘀血，生新血，流利经脉”，具有祛瘀而不伤正的特点。除此以外，周老师临床常用的活血药物还有川芎、当归、丹参、赤芍、丹皮等，若非瘀血症状非常明显，一般不选择三棱、莪术等破血消癥之品。在补肾的基础上辅以痰瘀同治之法，痰瘀除则新血生，对于很多病情迁延难愈的患者收获了较好的疗效。

3 医案举隅

叶某，男性，36岁，2015年6月因头晕乏力于当地医院就诊，经骨髓穿刺及活检病理确诊为纯红细胞再生障碍性贫血，先后予激素、雄激素、促红细胞生成素对症治疗。期间多次输注悬浮红细胞，血红蛋白波动于40～65g/L，症状无明显改善。2016年2月15日首诊，就诊时患者治疗方案为口服强的松10mg，1天2次，十一酸睾丸素80mg，1天2次，联合重组人促红细胞生成素（EPO）10 000U，1天1次，皮下注射。病来患者头晕乏力明显，动则加重，面色淡白，时感心悸，动则气促汗出，腰膝酸软，胃纳不佳，夜寐欠安，二便尚调。唇舌色淡，苔薄白，脉沉细。诊时血常规示白细胞计数（WBC）3.6×109/L，血红蛋白（Hb）45g/L，血小板计数（PLT）179×1012/L，网织红细胞（Ret）1.02%。周老师首诊治以补肾健脾益气，平补阴阳之法，兼以顾护中焦，方予：炙黄芪30g，党参15g，熟地 9g，茯苓、炒白术各 12g，当归、炒白芍各9g，菟丝子12g，补骨脂、六神曲、陈皮各9g，炒枣仁15g，防风9g。上药14剂，每天1剂，水煎服，分2次服。周老师考虑患者夜寐欠佳与傍晚服用激素有关，改强的松为美卓乐16mg早餐后顿服，其余西药继续治疗。嘱患者注意休息，避免过度劳累，忌食辛辣油腻之品。2周后（2016年2月28日）复诊，测Hb 63g/L，近半月期间患者共输血2次，每次输注悬浮红细胞1.5U，末次输血时间为2016年2月20日。患者自觉腰酸乏力症状较前有所好转，纳寐较前改善。仍时感头晕，午后至夜间自觉发热，伴少量汗出，自测体温无明显升高，双手久置自觉麻木不适。周老师考虑患者病程较长，“久病多瘀”，“久病入络”，予前方增加炙黄芪用量至40g，补气生血，并加鳖甲、女贞子、墨旱莲各9g，取二至丸之意益气滋阴，同时加入鸡血藤9g，活血通络，继服21剂。2016年3月21日复诊，患者诉头晕乏力较前明显好转，汗出症状改善，面色较前红润，胃纳欠佳，查Hb 87g/L，Ret 4.85%，减美卓乐为12mg，1天1次，口服，中药予前方去滋阴之鳖甲，加薏苡仁15g，佛手9g，玫瑰花6g，健脾理气，继服1个月。1个月后（2016年4月18日）复诊，查Hb 90g/L，自诉偶感乏力，程度较轻，余无明显不适，胃纳可，二便调，考虑患者目前脾运渐复，予前方去佛手，加山茱萸、枸杞子各9g，增加熟地剂量为12g，益肾填精生血。继服1个月。此后患者自行当地复方，定期复查血常规，Hb逐渐升高，多次复查Hb均＞110g/L，遂嘱患者停用EPO。2016年6月20日复诊，查Hb 121g/L，Ret 1.57%，减量十一酸睾丸素为40mg，1天 2次，美卓乐为 8mg，1天 1次，患者无明显不适症状，守方以巩固疗效。患者定期门诊复查血常规，血三系均维持在正常范围内。

4 小结

纯红细胞再生障碍性贫血是一种相对难治的贫血。西医治疗首选激素、免疫抑制剂，但治疗过程中易出现消化道反应、肝肾功能损害等副作用，为进一步的治疗带来了诸多障碍。周老师在治疗过程中强调中西医协同，采用益气生血之法，平补肾之阴阳，调节机体免疫功能，同时注重健脾理气，避免过用滋腻之品而有碍胃气，并适当佐以活血之法，通过缓和而持久的调理，逐步解除患者对激素、免疫抑制剂及输血的依赖，提高患者生存质量。

［1］黄畅，覃瑶，林圣云.纯红细胞再生障碍性贫血发病机制研究进展［J］.中国实用内科杂志，2016，37（8）：707-709.

［2］华臻，杨俊锋，潘娅岚，等.补肾中药促进骨髓间充质干细胞成骨分化的研究进展［J］.中华中医药杂志，2015，30（9）：3222-3226.

［3］董敏，吕娜娜，范方田.益气扶正中药影响免疫系统的新进展［J］.江苏科技信息，2016，（16）：76-78.

［4］张海琴.慢性盆腔炎的证候规律调查及活血化瘀法调节T细胞亚群和红细胞免疫的实验研究［D］.山东中医药大学，2009.