中医药对慢性乙型肝炎免疫调控的研究进展

傅燕燕 来杰峰 程贤文 曾如雪 倪 伟施维群

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染，不同地区的流行程度有差异。在我国，现有慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）患者约 2000 万人[1]，并且我国由HBV 感染引起的肝硬化和原发性肝癌比例分别为60%和80%。CHB主要的治疗方法有抗病毒、抗肝纤维化等。尽管目前有强效高耐药的抗病毒药物，但仍不能实现CHB的完全治愈。感染HBV后，机体的免疫应答反应不仅控制病毒复制和清除病毒，还参与CHB的致病过程，是决定CHB临床转归和治疗疗效的重要因素。所以，CHB的免疫调控治疗越来越受到重视，并取得了一定成就，但目前大部分还在前期研究或临床试验阶段，未应用于临床治疗，这也就为中医药免疫调控治疗CHB提供了更多的使用契机。中医药在调节免疫方面具有多层次、多靶点、多途径的整体调控优势[2]。已有大量研究证实中药单体及其提取物、中药复方对CHB有较好的免疫调节作用[3]。可见，中医药免疫调控治疗CHB具有明确的优势。

1 CHB中医药治疗与免疫调节的关系

1.1 CHB免疫功能与中医理论 现代医学认为HBV免疫耐受与机体免疫力低下有关，而机体的免疫力与中医所谓的正气相仿。《黄帝内经》有“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”之说，认为人体发病是“正气与邪气”“免疫力与治病因子”相互之间斗争的结果。中医认为正虚邪恋是CHB的基本成因，邪正消长的规律贯穿于该病；正邪相争,出现邪侵而正虚,正虚而邪恋的局面,从而导致了疾病迁延慢性化。舒天丽[4]认为正气是机体进行正常生理活动和抗邪的主要动力，可保持机体气血阴阳的动态平衡，与免疫学的防御、稳定、监视三大功能相似。CHB患者正虚邪实、正不胜邪、势均力敌、势不两立的相持状态是CHB的免疫耐受机制。杨育林[5]认为，CHB发病多因正气虚衰，尤以先天之本肾气不足为甚，正气不足以抗御外邪，导致疫毒侵袭，迁延不愈。可见，现代医学的免疫功能与中医的脏腑、阴阳学说密切相关。

1.2 CHB免疫功能和中医证型的关系 大量研究表明CHB的中医证型与其免疫功能具有关联性。王振常等[6]研究发现肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚等证型的CHB患者免疫功能低下；肝胆湿热型或瘀血阻络者，免疫状态正常或接近正常。杨丽莎等[7]研究发现CHB患者中免疫耐受组以肝郁脾虚型为主，免疫清除组以湿热内蕴型为主，免疫不全组以肝肾阴虚型为主（P<0.05）。张国梁等[8]发现偏实证CHB患者肝组织中程序性死亡分子-1（programmed death molecule-1，PD-1）表达显著高于偏虚证者。有学者[9]进一步研究发现同一证型之间，HBeAg阴性和HBeAg阳性CHB患者的免疫状态存在不同,这也符合中医同病异证,同证异病的思想。刘肄辉等[10]研究发现CHB患者湿热中阻、肝郁脾虚两型较其他证型Th17、Th17/Treg比值增高。综上，CHB患者各证型之间免疫功能存在差异，通过检测相关免疫指标，判定该患者的中医证型，也可作为中医药治疗CHB疗效的监测。

2 中医药调节相关免疫指标

2.1 调节辅助性T细胞17/调节性T细胞平衡 辅助性 T细胞（T helper cells17，Th17）和调节性 T细胞（regulatory T cells，Treg）是近年发现的两种辅助性T细胞亚群，Th17介导免疫应答反应，Treg介导免疫抑制，两者协调平衡是维持机体正常免疫功能的必要环节。Th17分泌的细胞因子通过诱导炎症介质和白细胞聚集在炎症部位，从而加重炎症。白介素－17（Inter leukin-17，IL-17）是 Th17 最重要的代表性效应因子，可诱导其他炎性细胞因子、趋化因子等表达，引起炎性细胞浸润和组织损伤。由此，通过检测Th17频数可判断CHB患者肝脏的损伤程度。在CHB患者体内，Treg数量的增高可能会抑制细胞免疫导致机体HBV持续存在。有研究[11]显示，慢性HBV感染后其病毒载量的对数值与外周血Treg的表达率之间存在正相关。耿霄等[12]、邓永佳等[13]发现Th17/Treg失衡是造成CHB病程演变的重要因素，随着HBV感染者病情的发展，外周血Th17/Treg比例升高，机体受到Th17细胞介导的炎性反应，造成肝细胞损伤。倪伟等[14]观察中药芪灵合剂联合拉米夫定治疗对CHB患者Th17、Treg及Th17/Treg平衡的影响，结果显示治疗24周、48周后治疗组外周血Treg/Th17均低于对照组（P<0.05）。表明中药芪灵合剂可明显减轻肝脏炎症，增强抗病毒效力，改善免疫功能。邹楠等[15]研究发现五色六味方联合拉米夫定通过调节Th17/Treg平衡，明显减轻CHB患者肝脏炎症、增强抗病毒效力；提示通过调节Th17/Treg平衡，更有利于打破CHB患者的免疫耐受及调控免疫网络平衡，从而增强机体清除HBV的能力并提高HBV DNA阴转率。聂红明等[16]研究补肾颗粒对CHB患者CD4+T细胞免疫调控，发现经补肾颗粒治疗后患者Th17比例降低，Treg比例提高，Treg/Th17比例提高，得出补肾颗粒通过整体调控的方式调节CHB免疫功能，在不同环节上调节机体免疫功能状态，其优势环节在细胞因子水平。通过中医药治疗后，使CHB患者Th17/Treg的失衡得到改善，从而减轻肝脏炎症，反之，通过检测该指标变化，可了解肝脏的病变程度。

2.2 阻断程序性死亡分子-1/程序性死亡分子-配体1信号通路 PD-1是一种持续表达于活化T细胞表面的免疫抑制分子，与相应配体结合可抑制T细胞的增殖以及白介素－2（inter leukin-2，IL-2）和 γ－干扰素（interferon-γ，IFN-γ）等细胞因子的产生。慢性HBV感染时，肝细胞表面过度表达PD-1的配体程序性死亡分子-配体1（programmed death molecule-ligand1，PD-L1），通过 PD-1/PD-L1 信号通路抑制CD8+T细胞的表达，T细胞耗竭导致IFN-γ、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等抗病毒细胞因子的表达减少，病毒持续存在。阻断PD-1/PD-L1途径能恢复外周血和肝脏HBV特异性T细胞的功能，是治疗慢性HBV感染的一种方法。多项研究[17-18]表明，CHB患者外周血PD-1/PD-L1的表达与病毒感染阶段、病毒载量、肝损伤程度、炎症程度等有关。周振华等[19]发现经补肾健脾方治疗的HBeAg阳性CHB患者能够显著降低外周血CD4+T细胞PD-1的表达，降低树突状细胞（dendritic cells，DC）和髓样树突状细胞（medullary dendritic cells，mDC）PD-L1表达水平，其提高HBV病毒学应答作用机制可能与调节PD-1/PD-L1的表达有关。孟庆宇等[20]研究发现经芪灵合剂联合拉米夫定片治疗的CHB患者外周血CD4+T淋巴细胞及其表面的PD-1/PD-L1的表达明显下调，并且治疗组较对照组更加有效地下调外周血CD4+T细胞表面PD-1/PD-L1表达水平。研究者认为芪灵合剂可改善CHB患者免疫功能，并能增强抗病毒药物的效力。蔡本强等[21]发现补肾解毒方灌胃联合PD-L1腹腔注射于HBV转基因小鼠免疫2周，可显著提高HBV转基因小鼠体内HBV抗原特异性细胞毒性T细胞（cytotoxic T cells，CTL）活性，降低脾脏CD8+T细胞表面PD-1分子的表达。总之，在通过中医药干预治疗后，CHB患者PD-1/PD-L1表达明显下降。

2.3 改善CD4+/CD8+T比值 T淋巴细胞根据其表型不同可分为CD4+和CD8+T淋巴细胞，HBV感染后患者体内T淋巴细胞发生了数量及质量上的变化，导致细胞免疫损伤，感染慢性化。CD4+和CD8+T淋巴细胞各亚群共同维持着机体的免疫微环境。慢性HBV感染者体内T淋巴细胞亚群失衡主要是由CD8+T淋巴细胞比例升高、CD4+T淋巴细胞比例下降引起，并且和HBV-DNA滴度有一定的线性关系。易婉婉等[22]通过计算机检索2000年1月1日至2013年12月31日公开发表于各大数据库所有关于CHB患者外周血T淋巴细胞亚群变化的中英文相关文献，系统评价得出HBV可导致人体外周血T淋巴细胞亚群改变，其变化与HBV-DNA含量呈相关性。聂红明等[16]研究发现补肾颗粒能提高CHB患者外周血CD4+、CD4+/CD8+T淋巴细胞比例，显著下调CD8+细胞比例，该作者认为补肾颗粒通过多个环节使CHB患者的免疫状态实现良性调控。郑艳华等[23]应用穴位埋线联合α-干扰素治疗CHB患者，研究发现该法能有效改善经络气血运行，可激发机体免疫功能，提高机体免疫应答能力，以增强机体清除病毒的能力，并可改善CHB患者的远期预后，具有进一步研究的意义。有研究[24]显示补肾、健脾、解毒法在一定程度上通过调节CHB患者外周DCs的功能，恢复DCs下游T淋巴细胞功能，其中以补肾法最优。林建军等[25]自拟解毒化瘀疏肝方联合阿德福韦酯治疗CHB患者，同样发现观察组CD4+、CD4+/CD8+值明显上升，在加用解毒化瘀疏肝方后，CHB患者临床症状明显缓解，且抑制HBV DNA，其机理可能与改善T淋巴细胞亚群水平有关。综上，CHB患者T淋巴细胞失衡，CD4+/CD8+比值下降，通过健脾补肾、活血化瘀、清热解毒等中医药治疗后明显好转。

2.4 调节Th1/Th2平衡 Th1、Th2是辅助性T细胞（Th细胞）的两种，Th1主要介导细胞免疫应答，能促进慢性HBV感染者体内HBV的清除，若反应过度会造成肝组织的损伤；Th2则与体液免疫相关，与HBV持续感染状态有关。Th1和Th2细胞通过所产生的细胞因子发挥相互调节和制约作用。Th1/Th2比例失衡是制约机体有效清除病毒和病毒感染细胞的主要因素。刘宁等[26]研究发现CHB患者体内Th1/Th2细胞因子分泌水平受到抑制，Th1/Th2平衡发生漂移，对HBV病毒的清除作用受到抑制。蒋士生等[27]研究表明疏肝理脾方可通过升高Th1细胞因子IFN-γ、IL-2水平，降低Th2类细胞因子水平，从而改善Th1/Th2表达的失衡，恢复特异性细胞免疫功能，清除慢性HBV感染。王虎德[28]研究发现，经六味五灵片辅助治疗后CHB患者Th细胞相关细胞因子分泌发生改变，尤其是Th1细胞因子，如IL-2分泌增强，作者认为是由于Th1细胞主要介导细胞免疫。研究[29]发现，Th1/Th2失衡可能是CHB肝纤维化发生发展的一种机制。不同纤维化程度的CHB患者外周血中及肝组织内均存在Th1/Th2失衡，并且随肝纤维化程度进展，其中Th2反应有利于形成肝纤维化。高慧等[30]自拟抗纤方联合阿德福韦酯治疗CHB肝纤维化患者的疗效显著，其通过改善患者Th1、Th2细胞亚群水平，从而纠正Th1/Th2失衡，疗效安全且可靠。可见，中医药通过纠正Th1/Th2失衡，调节CHB患者免疫功能以清除病毒，也改善其肝纤维化或者延缓肝纤维化发展的进程。

3 小结

通过中医药治疗增强人体正气，使CHB患者紊乱的免疫功能得以恢复。目前对于CHB中医药调控的客观化研究大都为小样本研究，缺乏多中心、大样本的随机对照研究，未能很好的体现出中医药治疗CHB的优势及长处。通过扩大临床上中医药免疫调控治疗CHB，运用现代医学检验方法，检测相关免疫指标，实施规范化、多中心、大样本的临床研究，实现更有效的中西医结合治疗，减少CHB患者向肝硬化、肝癌的发展。运用多途径、多层次、多角度的思维，将中西医的有效治法结合起来，探索一套规范、有效、可重复的中西医综合疗法，实现CHB的整体免疫调控，对最终实现CHB的完全治愈，具有重要的意义，有广阔的研究前景。

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