急性心肌梗死患者合并心房颤动相关临床研究

杨立佳，李竹琴

心律失常包括室上性及室性心律失常和传导异常，是急性心肌梗死（心梗）最常见的并发症。心房纤颤（房颤）是一般人群中最常见的室上性心律失常，同时在急性心肌梗死患者中，其发病率据国外报道从5%到23%不等[1-5]。然而房颤往往被忽视，即使在急性心肌梗死期间被注意到，与室性快速型心律失常、急性心力衰竭、心脏骤停相比起来，房颤被普遍视为一个良性的、短暂的、自限的并发症，不考虑在急性心肌梗死的重要事件中，尤其是短暂性房颤发作。最近的研究包括荟萃分析，表明急性心肌梗死合并新发房颤诱发严重的血流动力学改变，已被证明为急性心肌梗死患者死亡的独立预测因素[6]。合并新发房颤的急性心肌梗死患者更易发生并发症，例如：心源性休克、再发心肌梗死、室性心律失常、脑卒中、出血，这些患者的实验室化验结果及超声心动图诊断都较严重。新发房颤患者心房收缩障碍、房室同步性损伤、RR间期不等引起心排血量继发性减少，可能为预后不良的部分原因[7]。此篇综述目的是系统性的评价已发表的文献中急性心肌梗死患者合并房颤的发生率、临床特点及预后。

1 急性心肌梗死后房颤的发生率

1.1 再灌注治疗方法对其发生率的影响房颤是急性心肌梗

死的常见并发症，虽然导致急性心肌梗死患者发生房颤的确切原因不清楚，但由于血流动力学不良、炎症、代谢异常等相关机制导致心脏血流动力学突然改变、左室收缩功能恶化、左室压力增大、心房压力增加、心房缺血、外周血儿茶酚胺水平增加可能诱发房颤的发生。以往的研究表明，心肌梗死患者房颤的发病率高达20%左右[8]，过去的十年中，由于纤溶药物溶栓治疗和急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的广泛应用，急性心肌梗死患者的治疗方式发生了革命性的变化，快速有效的开通罪犯血管挽救心肌，显著地降低了房颤发生频率[9-11]。但是部分急性心肌梗死开通罪犯血管后仍有房颤发生，国外文献报道其预后不良[12]，因此，对于溶栓和介入治疗的患者进行发生房颤的评估是非常必要的。

1.2 药物治疗对其发生率的影响老年急性心肌梗死患者房

颤的高发病率与一些流行病学研究记录的老年人房颤的较高患病率相一致。随着我们人口的老龄化，房颤仍然是急性心肌梗死的一种常见而棘手的并发症。在过去的二十年中，除再灌注治疗的发展，伴随药物治疗急性心肌梗死的急性期间也发生了巨大的变化（即广泛的早期应用β-受体阻滞剂和ACEI类、醛固酮拮抗剂）。对此也进行了一些随机临床试验，评估ACEI类或醛固酮拮抗剂对急性心肌梗死患者死亡率和发病率的影响[13,14]。以前发现这些药物的使用降低不同心血管疾病患者房颤的发生率。根据这些发现，在各自的随机试验中，心肌梗死患者合并房颤的发生率也较低[8]。

2 急性心肌梗死后房颤患者的临床特征

多项研究评估了心肌梗死后发生房颤患者的临床特征，这些临床特征包括年龄、性别、体质指数（BMI）、血压、糖尿病、入院时心率、左房内径、左室功能等[15,16]。其中，心梗后房颤与快速心率和低血压相关，这些更可能反映了血流动力学关系，可能与心力衰竭、前壁心梗、更广泛面积的心梗（包括较低的射血分数和较高的肌酸激酶水平）有关。也有相关研究对生物标记物进行分析，进一步评估急性心肌梗死患者合并新发房颤的风险[17]。生物标记物的升高反应急性心肌梗死患者临床事件的病理生理学机制，有助于筛选高危人群。早期发现危险事件的生物标志物升高对急性心肌梗死患者的管理起到重要作用。

2.1 入院时心率入院时心率与急性心肌梗死的预后相关，较快的心室率提示预后不良且死亡率增高。有研究显示入院时心室率大于80 次/min增加急性冠脉综合征患者发生房颤的风险，较快的心室率可能与心功能不全、炎症反应、神经内分泌激活等相关。提示患者入院时心率可预测心肌梗死后房颤的发生[18]。

2.2 实验室指标

2.2.1 脑钠肽（BNP）在急性心肌梗死过程中发生的房颤的原因是多因素的，诸如心房缺血、儿茶酚胺的分泌、电解质紊乱都与其有关，尤其是在左心室功能障碍时，心室舒张末期压力升高引起心房压力和张力增加易发生房颤。此外，左心室压力和容积的增加同时也会引起BNP释放，因此BNP可能预示着急性心肌梗死患者房颤的发生。国外文献中[19,20]提示在BNP高的老年人急性心肌梗死患者中（BNP≥720 pg/ml），多为前壁梗死，入院时Killip分级较高，左室收缩功能不全，有着较高的房颤发生率，其原因可能与以上分析有关。也曾有报告BNP水平升高与更严重的梗死相关动脉狭窄和左前降支的罪犯病变有关[21]。因此，可以推测BNP主要分泌于左心室，作为容积或压力超负荷，应作为房颤的早期标志物。

2.2.2 C-反应蛋白（CRP）最近研究表明，炎症与房颤的发生存在一定的联系[22,23]， 超敏C反应蛋白是一种敏感的炎症指标，可由心肌损伤或现有的动脉粥样硬化负荷引起，被认为是心血管疾病的危险预测因子[24]，但CRP升高与房颤之间的关系尚不明确，房颤伴有心房结构重构，可能引发局部炎症反应，导致房颤持续存在的可能性增加。换一种说法急性心肌梗死（AMI）循环细胞因子和CRP升高可能导致患者发生房颤。CPR与暴露在受损细胞膜上的胆碱磷酸基团结合，导致补体激活，从而导致进一步的组织损伤。CRP介导的经典补体途径的激活在急性心肌梗死患者中已被证实[25]。在心梗过程中，复杂的免疫应答过程包括细胞的生长、修复、纤维化和炎性反应。在急性心肌梗死炎症反应并不局限于梗死区，在非梗死区细胞因子的表达也增加。根据最近的一项报告，在一项以人群为基础的研究中，CRP与房颤的发病率独立相关[26]，而持续性房颤患者与窦性心律对照组相比，CRP水平更高[25]。急性心肌梗死患者的CRP水平明显高于稳定型心绞痛患者和不稳定型心绞痛患者[27]。急性心肌梗死患者外周血中CRP浓度在症状发作后几小时内开始升高，大约2 d达到高峰[28]。急性心肌梗死时，血清CRP水平可能增加数千倍[29]。 大部分房颤事件发生在AMI后的最初几天，与急性期梗死反应相一致。因此，CRP升高与急性心肌梗死患者发生心房颤动存在相关性。

2.3 心脏超声特点左室射血分数（LVEF）作为一种有效的预示心功能的重要指标，左心房前后径（LAD）反应左房是否扩大，这两个指标异常都可预测心血管疾病的风险。Aronson及其同事认为LVEF和LAD与新发房颤独立相关，并证实增加左心室压力可导致急性心肌梗死患者房颤的发生[27]。心肌梗死后房颤的病理学机制，包括突然改变的左心室充盈压、左室收缩功能恶化、心房直接缺血[29]。急性心肌梗死可改变心室的血流动力学，这可能导致舒张功能不全，甚至左心功能急剧恶化，引起心房压力增大、心房重塑，促进房颤的发生[16]。因此，不难理解由LAD评估的左心房扩大是房颤发生的主要诱发因素。

3 急性心肌梗死合并房颤的预后及死亡率

像我们所了解的一样，目前证实新发房颤与急性心肌梗死的住院期间或者长期预后的关系是明确的[30,31]，这些预后情况包括住院时间、心力衰竭、中风、反复心肌缺血、大出血和死亡率增加[22,32,33]。一般来说，房颤与增加多数心肌梗死后并发症的发生及长期住院率有关。房颤容易形成血栓，被认为是卒中的危险因素。可以预料，房颤患者卒中的发生率更高，达2%到3%[34]。房颤可通过减少心房输出，加速心力衰竭的发展，也可诱导与持续快速心室率有关的心肌病，从而降低心肌梗死后的存活率。

4 总结与未来方向

大量证据表明，在心肌梗死急性期发生新发房颤的患者具有较高的死亡率，较高的并发症发生率，包括再发心肌梗死、心源性休克、室性心律失常。由于房颤是急性心肌梗死患者的临床管理复杂化，因此要找出那些可能在心肌梗死住院期间监测和早期治疗获益的高危患者。

此类患者住院期间预后差，对长期死亡率也有影响。特别是在充血性心力衰竭和左室功能不全的情况下，当房颤出现时，死亡率似乎会进一步升高。房颤并发急性心肌梗死不仅增加了住院期间的卒中风险，而且增加了出院后的卒中风险。我们对现有文献的回顾强调，需要更好地了解与AMI有关的房颤问题，评估心肌梗死患者发生房颤的高危人群，在这种情况下，缺乏有关房颤最佳治疗方式的数据。因此，应该设计和执行抗血栓和/或抗心律失常治疗效果的随机试验。