何嘉琳应用失笑散加味治疗妇科疾病验案四则

黄 芸

何嘉琳主任中医师系浙江“何氏妇科”第四代嫡系传人，第三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。其从事中医妇科临床、教学工作逾五十载，对妇科疑难病症多有独到的临床治疗经验。笔者有幸随师临证，现将其运用失笑散治疗妇科疾病验案举隅如下。

1 崩漏

患者，汪某，女，40岁。2016年12月26日初诊。2年前因劳累后月经周期紊乱，月经周期20天～3个月不等。行经时经期延长，淋漓不尽，经血量多。2016年11月20日行经，量中等，7天止。12月8日患者阴道再次少量出血，12月24日出血量增多，色黯红，伴血块。舌质紫暗，舌下络脉迂曲，脉弦细。12月26日生殖激素：促卵泡生成素（FSH）7.92 IU/mL、促黄体生成素（LH）2.55 IU/mL、雌二醇（E2）55 pg/mL、睾酮（T）2.91 nmol/L、孕酮（P）0.7 nmol/L；B 超提示：子宫内膜双层1.0cm。诊断为崩漏，证属血瘀型，治宜活血化瘀，固冲止血。拟方：黄芪15g，焦白术10g，炒蒲黄炭、五灵脂、赤芍各 15g，炮姜 6g，当归 10g，龟板（先煎）15g，丹皮10g。共7剂，水煎服，1天2次。2017年1月2日二诊：诉阴道出血12月29日止，舌脉同前。观其舌脉，患者仍有瘀血留滞胞宫，此时阴道出血已止，活血化瘀力大恐动血伤血，酌加收敛固涩药物，故予原方加乌贼骨15g，萸肉10g，炒补骨脂12g，生甘草 3g。共 7剂，水煎服，1天 2次。2017年 1月9日三诊：诉无阴道流血，感乏力，自汗，舌淡苔薄，脉细。此时患者瘀血已祛，气虚症状明显，上方去赤芍、炮姜。黄芪加倍至30g，再加防风6g，炒白芍15g，生甘草3g。共7剂，水煎服，1天2次。四诊时患者月经周期已恢复至27天，7天血止，月经量中，无血块。

按：《医宗金鉴》记载：“妇人经行之后，淋漓不止，名曰经漏；经血突然大下不止，名曰经崩。”该患者经后阴道出血淋漓不止，后突然阴道出血增多，属中医“崩漏”范畴。治疗崩漏，何嘉琳老师仍遵崇治崩三法，即塞流、澄源、复旧。患者初诊时以阴道流血为主症，观其舌脉，血瘀为主证。本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，塞流止血为首要任务。因瘀血阻于冲任，新血难安，血不循经，故经血淋漓不尽，发为崩漏。治疗宜荡涤胞络，散瘀畅流。何老师选用蒲黄炭，蒲黄凉血活血，炒炭后兼能止血，与散瘀之五灵脂合和而成失笑散，以达活血化瘀止血之功。药理研究[1]证实，蒲黄中总黄酮类和有机酸类成分具有抑制ADP、花生四烯酸和胶原诱导的体内外血小板聚集功能，其水煎液具有抑制血栓生成，改善血液流变参数；微弱的直接扩张外周血管作用[2]；炒蒲黄及蒲黄炭能够缩短小鼠凝血时间[3]；五灵脂水煎液具有显著抑制由ADP、胶原所诱导的血小板聚集和抗血栓作用[4]。加龟甲养阴血，去瘀血。正如傅青主所说：“止崩之药不可独用，必须于补阴之中行止崩之法。”龟板配当归、赤芍养血祛瘀，以达养阴生新，化瘀止血之目的。虽治崩分三法，然何老师认为治崩亦不能拘泥于三法，将三法割裂单独应用。临床症状错综复杂，虚实夹杂，正邪交错，三法须辨证统一运用。初诊时瘀血阻滞为实，然患者因2年前劳累后出现月经紊乱，气虚不能摄血，血不循经而致崩漏，崩漏日久瘀血阻滞，更致新血不守，实则为本虚标实之气虚血瘀之证。故出血时治疗应塞流、澄源相结合，予黄芪、白术健脾益气摄血。复诊时患者出血已止，虽仍有瘀血阻滞，但以气虚之证更为突出，此时治疗应澄源、复旧相结合，加强健脾益气之功，使气能摄血生血，合失笑散活血化瘀，使崩漏痊愈。

2 继发不孕

患者，崔某某，女，39岁，2016年11月30日初诊。患者5年前人流1次，后未避孕5年未再孕。月经周期27～30天，经期7天，末次月经11月13日，经色紫黯有块，伴腰酸、小腹痛。平素易感乏力，胃纳较差。舌黯苔白，脉弦细。既往子宫输卵管造影提示：双侧输卵管通而不畅，宫腔内充盈缺损，考虑子宫内膜增生或子宫内膜息肉。诊断为不孕症，证属瘀滞胞宫型，治宜逐瘀荡胞，调经助孕。拟方：黄芪15g，焦白术、当归、川芎各10g，路路通15g，三棱、莪术各10g，蒲黄、五灵脂各15g，共7剂，水煎服，1天2次。12月7日二诊：患者诉乳房胀痛，腰酸，舌黯红苔白，脉弦细。肝主疏泄，乳头属肝，患者长期不孕，精神焦虑，肝气不舒，气滞则加重血瘀，故予上方加柴胡10g，炒白芍15g，共7剂，水煎服，1天2次。12月14日三诊：患者12月13日行经，经色红，量可。患者就诊时仍处经期，经期阴血下注，患者素有瘀血留滞，此期应加大活血化瘀之力，因势利导，上方去柴胡、白芍，加益母草30g，丹参15g，共7剂，服法同前。调理4个月经周期后，患者成功受孕。

按：该患者5年前曾有孕史，近5年来未避孕未孕，属中医“断续”。《针灸甲乙经》首先提出：“女子绝子，衃血在内不下。”患者素体气虚血弱，既往人流手术，邪毒乘虚侵袭，留著于冲任，血行不畅而致瘀血停滞。瘀血阻滞胞宫，不能摄精成孕故不孕。治疗应益气健脾，化瘀通络。方中黄芪、白术健脾益气，气能生血行血。气旺则血行，配当归、川芎养血活血。何老师在方中再加蒲黄、五灵脂，因蒲黄为手、足厥阴血分药。五灵脂善走厥阴，为血中之气药。两药皆入厥阴，走血分，行血而止血。足厥阴肝经夹阴器，上小腹，布于胁肋部，其循行部位恰为女性内外生殖器分布，故蒲黄、五灵脂起到引诸药入经之作用。二诊时，患者经前乳房胀痛，因气虚血瘀日久阻滞气机，肝气郁结，乳络不畅，加柴胡疏肝解郁，白芍柔肝止痛。三诊时患者正值经期，此期加大活血散瘀之力，使阻于胞宫之瘀血随经水外泄，顺势而出。此期虽大量活血药物，然配失笑散止血和血，又不至出血太过而成阴血暴亡之证。治疗该患者时标本同治，补气活血化瘀并行，终能摄精成孕。

3 异位妊娠

患者，缪某某,女，29岁，2016年10月5日初诊。停经40天，阴道不规则出血5天。末次月经2016年8月26日，量色如常。5天前阴道少量出血，色暗红，伴小腹隐痛。10月3日复查绒毛膜促性腺激素（HCG）298 IU/L，10月5日B超：内膜单层0.30cm；右侧卵巢旁不均质回声8mm×8mm×7mm，直肠窝积液约1cm。妇科检查：宫颈举痛，宫体稍大软，前位，轻压痛，右侧附件轻压痛。经阴道后穹窿穿刺抽出5mL黯红色不凝固血液。诊断异位妊娠，分期为未破损期，治宜活血化瘀，消癥杀胚。拟方：丹参30g，赤芍15g，桃仁 10g，生蒲黄、五灵脂各 15g，紫草 30g，生甘草5g，共7剂。1天1剂，水煎服。10月12日二诊：诉服药3天后阴道流血增多两天，色暗红，伴小血块，10月10日查血 HCG 82 IU/L，B超：内膜单层0.53cm；右侧卵巢旁不均质回声15mm×20mm×18mm。此时患者HCG下降，胚胎组织活性下降，右侧附件包块较前增大，但未见明显出血征象，此时应加大散结通络之力，予上方加水蛭6g，三棱、莪术各10g，共7剂，水煎服。11月15日三诊：患者阴道血止，无腹痛，11月10日复查血HCG 5IU/L，B超：内膜双层0.7cm，双附件未及明显包块。

按：患者初诊时属异位妊娠未破损期，二诊时属已破损期，何老师认为，异位妊娠不论所处何期，少腹血瘀都为主要病机，因此活血化瘀始终贯穿整个治疗过程。但不宜一味活血化瘀，活血太过不仅不利于止血，反而会增加出血量，加剧阴血暴亡，甚至危及生命，应辅以和血止血化瘀之药。《本草纲目》曰：“五灵脂，足厥阴肝经药也，入血分，此药能治血病，散血和血止诸痛。”故予失笑散配伍赤芍、桃仁、三棱、莪术以达活血止血，祛瘀消癥之功。

4 药物流产后阴道流血

患者，胡某某，女，38岁，2016年5月10日初诊。患者4月6日停经35天，米非司酮+米所前列醇口服药物流产，4月8日排出肉样组织。药物流产后阴道流血未止，5月10日就诊时，阴道仍有鲜红色流血，伴腰酸，舌淡红脉弦细。予阴道B超检查提示：宫腔线分离0.2cm，宫底部见大小约1.5mm×1.3mm×2.0cm不均质回声团，周边未见血流。诊断为产后恶露不全，证属血瘀症，治宜活血化瘀止血。拟方：当归30g，川芎 15g，益母草 30g，生蒲黄、五灵脂各 15g，红花10g，川牛膝、车前子各30g，共7剂，水煎服，1天2次。5月17日二诊：患者诉服药第二天阴道流血增多，伴血块。服药四天后流血减少，就诊时阴道流血已止。复查B超：宫内未见明显异常。

按：该患者药物流产后阴道流血不止，属中医“产后恶露不全”、“胞衣不下”范畴。何氏妇科认为，不论大产后、人流后或药流后的恶露不绝，“瘀血”均为其病理核心[5]。药物流后组织残留、子宫内膜剥脱不完全导致气血运行失常，瘀阻冲任，新血难安，血不循经，恶露不净。治疗当以活血化瘀为要。治拟祛瘀生新，当归、川芎活血行气。益母草、红花活血祛瘀。川牛膝引血下行。五灵脂、蒲黄化瘀止血。药理研究[6]表明，失笑散不光能作用于血液系统，也能促进子宫收缩，起到缩宫止血，加速组织排出宫外的作用。

［1］冯欣，刘凤鸣.蒲黄有机酸对家兔血小板聚集性的影响［J］.中国民间疗法，1999，6（6）：48-49.

［2］王恩军，靳祎，王亮，等.蒲黄抑制大鼠血栓形成的实验研究［J］.军医进修学院学报，2008，29（3）：227-228.

［3］孔祥鹏，陈佩东，张丽，等.蒲黄与蒲黄炭对血瘀大鼠血流变性及凝血时间的影响［J］.中国实验方剂学杂志，2011，17（6）：129-132.

［4］周卫，宿树兰，刘培，等.蒲黄-五灵脂药对不同提取物活血化瘀效应的比较研究［J］.南京中医药大学学报，2010，26（3）：211-213.

［5］章勤.何少山医论医案经验集［M］.上海：上海科学技术出版社，2007：145-146.

［6］李飞.方剂学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：1369-1377.