PPH联合直肠前突修补术治疗出口梗阻性便秘

2018-01-15 22:35卢吉英朱锡元邹武军腾向龙
浙江中西医结合杂志 2018年6期
关键词:前壁吻合器肛管

卢吉英 朱锡元 邹武军 腾向龙

便秘是肛肠外科常见的疾病,而直肠前突则是导致出口梗阻性便秘的最主要原因。女性患者尤其多见,严重影响患者的生活质量,给患者带来极大的痛苦。我科2014年7月—2017年7月对66例直肠前突患者实施吻合器痔上黏膜环切术(PPH)联合直肠前突修补术,术后恢复快,并发症少,症状改善明显,复发少,术式安全可靠,疗效满意。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者66例,均为女性,年龄31~79 岁,平均(53.3±2.1)岁;病程 3~14 年。平均(7.1±1.5)年。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准:(1)临床表现出口梗阻性便秘症状:大便量少、干,大便排出困难,排便不尽,肛门阻塞感,肛门坠胀,严重者需手助阴道辅助排便。(2)排粪造影显示前突在中度以上(>16mm)。(3)经3个月及以上的保守治疗无效,患者要求手术。排除标准:(1)排除肠易激综合征型便秘,由巨结肠、结肠冗长、肠道肿瘤、低钾血症等引起的症状型便秘,结肠传输缓慢引起的便秘。(2)排除严重高血压、糖尿病等内科疾病患者、肿瘤患者、精神疾病患者。

2 治疗方法

腰硬麻醉成功后,患者取俯卧折刀位,常规消毒、铺巾,肛内碘伏棉球彻底消毒肛管、直肠下段、阴道,指诊明确直肠阴道隔的薄弱部位,扩肛至容4指,PPH配套扩肛器再次扩肛后,取出扩肛器内栓,缝合固定透明扩肛器,于齿状线上约2.5cm处3-0可吸收线于直肠黏膜下环形缝合1周,前壁间距略大,打开PPH吻合器,将吻合器底座插入缝合线上方,分别打结,从侧孔引出缝线做牵引,边牵引,边推进,边旋紧吻合器,辅以阴道指检,防止损伤直肠阴道间隔,至固定标志后击发吻合器,持续30s后松开,旋开吻合器一至二圈,退出吻合器,检查创面无活动性出血,退出扩肛器,再予直肠指检,确认直肠阴道前突程度及是否有直肠阴道损伤。配套半槽扩肛器暴露直肠前壁,将2-0可吸收线针头弧度减小形成雪橇状,与齿状线上1cm进针跨越吻合口于直肠远端达最远距离出针,保持上窄下宽原则,保持针距锁边缝合直到直肠前突消失,观察创面无出血,碘仿纱条置创口引流,无菌纱布填塞肛门加压包扎。手术结束。记录患者术中出血量、手术时间及愈合情况。

3 结 果

患者手术均顺利完成,无术中及术后并发症。术中出血平均7mL(5~10mL),手术时间平均26min(20~50min)。术后创口均愈合良好,无感染及其他严重并发症。术后平均住院时间5天(4.3~7.1天)。42例患者治愈,19例患者好转,5例患者略改善。

4 讨 论

直肠前突是各种原因致阴道后壁、直肠阴道隔、直肠前壁弹性下降,在排便压力作用下直肠下段前壁向阴道呈囊袋状膨出,从而改变排便力线,由原来的向下转为水平向前,使大便滞留在囊袋中而出现一系列症状[1]。多发于中老年妇女,其发生率在25%以上[2]。原因是其解剖特殊性,如女性骨盆出口大,会阴体狭窄,肌肉筋膜不强壮。女性分娩会增加阴道后壁的扩张性及压迫性,导致阴道后壁更加薄弱。

目前,按病情轻重大致可分为保守和手术治疗两种。保守治疗包括日常饮食增加膳食纤维比例,锻炼排便功能,在生物反馈效应的指导下进行行为治疗等,多数患者经保守治疗后能在一定程度上改善症状。若经过3个月保守治疗仍未取得满意疗效,要考虑手术治疗。以往经直肠,经阴道,经会阴体,经腹部行开放或闭合修补术[3]。因术野比较狭小,操作复杂,手术创伤常较大,修补不完全[4],术后并发症也多,诸如感染、复发、手术失败、术后肛门狭窄等。

我科采取PPH联合直肠前突修补术有效改善患者术后排便情况,并发症少。优势:(1)PPH对直肠前壁脱垂的黏膜、黏膜下层分别切除,从根本上消除部分囊袋,恢复直肠与肛管间的正常解剖组织结构。(2)切除多余的黏膜,增加直肠黏膜的张力,减少直肠前突宽度,纠正直肠肛管角。(3)吻合口位于直肠阴道后壁薄弱区域,术后黏膜下层、肌肉疤痕愈合,进一步提高直肠前壁组织的张力,加上钛钉的局部异物刺激,局部瘢痕化进一步加强直肠前壁力量。联合直肠前突修补,进一步消除薄弱区域,建立坚固的直肠阴道壁。恢复排便力线。多重修复、加强,以最大程度避免复发。(4)手术切除多余组织但对正常组织不构成明显损伤,很好地保留了直肠侧壁、肛管的完整性,避免患者术后出现强烈痛感,减轻直肠容量敏感性,改善预后。手术技术要点主要有:(1)PPH荷包缝合时前壁间距适当加大以最大程度切除黏膜组织。(2)荷包缝合时,缝合操作需达黏膜下层,以免过深缝合出现血肿及出现直肠全层切割情况,过浅黏膜在牵拉过程中撕脱,切除不完全。(3)注意在旋紧吻合器及击发吻合器前,手指需行阴道指检,明确阴道壁有无在吻合器内嵌入,以防阴道壁出现损伤,导致直肠阴道瘘等并发症。(4)前突修补需从齿状线上1cm处到耻骨联合处进行,上窄下宽,并保持针间距均匀度,维持直肠黏膜柱状,避免黏膜瓣的形成。(5)缝合同时进行阴道指检,注意进针深度避免穿透阴道壁致直肠阴道瘘。边缝合边指检明确修补程度,不满意可缝合一个来回达满意效果,以彻底消除前突囊袋。(6)每针都注意锁边缝合避免术后吻合口狭窄,每次针线抽紧避免出血。(7)术前注意肠道清洁,术后注意禁食2~3天暂缓排便,预防感染,早期注意软化大便,避免便秘及腹泻。

[1]吴殿文,法焕卿,张学东.PPH联合直肠黏膜套扎治疗直肠前突 36例临床观察[J].中华结直肠疾病电子杂志,2017,6(3):221-225.

[2] Martellucci J.Low Anterior Resection Syndrome:A Treatment Algorithm[J].Diseases of the Colon&Rectum,2016,59(1):79-82.

[3] Solomon MJ.Pubic Bone Excision and Perineal Urethrectomy for Radical Anterior Compartment Excision During Pelvic Exenteration[J].Diseases of the Colon&Rectum,2015,58(11):1114-1119.

[4]魏巍,李荣先,彭昕,等.经肛门与经阴道直肠前突修补术回顾性分析 50 例[J].世界华人消化杂志,2015,(9):1521-1525.

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