PPH联合直肠前突修补术治疗出口梗阻性便秘

卢吉英 朱锡元 邹武军 腾向龙

便秘是肛肠外科常见的疾病，而直肠前突则是导致出口梗阻性便秘的最主要原因。女性患者尤其多见，严重影响患者的生活质量，给患者带来极大的痛苦。我科2014年7月—2017年7月对66例直肠前突患者实施吻合器痔上黏膜环切术（PPH）联合直肠前突修补术，术后恢复快，并发症少，症状改善明显，复发少，术式安全可靠，疗效满意。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者66例，均为女性，年龄31～79 岁，平均（53.3±2.1）岁；病程 3～14 年。平均（7.1±1.5）年。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：（1）临床表现出口梗阻性便秘症状：大便量少、干，大便排出困难，排便不尽，肛门阻塞感，肛门坠胀，严重者需手助阴道辅助排便。（2）排粪造影显示前突在中度以上（＞16mm）。（3）经3个月及以上的保守治疗无效，患者要求手术。排除标准：（1）排除肠易激综合征型便秘，由巨结肠、结肠冗长、肠道肿瘤、低钾血症等引起的症状型便秘，结肠传输缓慢引起的便秘。（2）排除严重高血压、糖尿病等内科疾病患者、肿瘤患者、精神疾病患者。

2 治疗方法

腰硬麻醉成功后，患者取俯卧折刀位，常规消毒、铺巾，肛内碘伏棉球彻底消毒肛管、直肠下段、阴道，指诊明确直肠阴道隔的薄弱部位，扩肛至容4指，PPH配套扩肛器再次扩肛后，取出扩肛器内栓，缝合固定透明扩肛器，于齿状线上约2.5cm处3-0可吸收线于直肠黏膜下环形缝合1周，前壁间距略大，打开PPH吻合器，将吻合器底座插入缝合线上方，分别打结，从侧孔引出缝线做牵引，边牵引，边推进，边旋紧吻合器，辅以阴道指检，防止损伤直肠阴道间隔，至固定标志后击发吻合器，持续30s后松开，旋开吻合器一至二圈，退出吻合器，检查创面无活动性出血，退出扩肛器，再予直肠指检，确认直肠阴道前突程度及是否有直肠阴道损伤。配套半槽扩肛器暴露直肠前壁，将2-0可吸收线针头弧度减小形成雪橇状，与齿状线上1cm进针跨越吻合口于直肠远端达最远距离出针，保持上窄下宽原则，保持针距锁边缝合直到直肠前突消失，观察创面无出血，碘仿纱条置创口引流，无菌纱布填塞肛门加压包扎。手术结束。记录患者术中出血量、手术时间及愈合情况。

3 结 果

患者手术均顺利完成，无术中及术后并发症。术中出血平均7mL（5～10mL），手术时间平均26min（20～50min）。术后创口均愈合良好，无感染及其他严重并发症。术后平均住院时间5天（4.3～7.1天）。42例患者治愈，19例患者好转，5例患者略改善。

4 讨 论

直肠前突是各种原因致阴道后壁、直肠阴道隔、直肠前壁弹性下降，在排便压力作用下直肠下段前壁向阴道呈囊袋状膨出，从而改变排便力线，由原来的向下转为水平向前，使大便滞留在囊袋中而出现一系列症状[1]。多发于中老年妇女，其发生率在25%以上[2]。原因是其解剖特殊性，如女性骨盆出口大，会阴体狭窄，肌肉筋膜不强壮。女性分娩会增加阴道后壁的扩张性及压迫性，导致阴道后壁更加薄弱。

目前，按病情轻重大致可分为保守和手术治疗两种。保守治疗包括日常饮食增加膳食纤维比例，锻炼排便功能，在生物反馈效应的指导下进行行为治疗等，多数患者经保守治疗后能在一定程度上改善症状。若经过3个月保守治疗仍未取得满意疗效，要考虑手术治疗。以往经直肠，经阴道，经会阴体，经腹部行开放或闭合修补术[3]。因术野比较狭小，操作复杂，手术创伤常较大，修补不完全[4]，术后并发症也多，诸如感染、复发、手术失败、术后肛门狭窄等。

我科采取PPH联合直肠前突修补术有效改善患者术后排便情况，并发症少。优势：（1）PPH对直肠前壁脱垂的黏膜、黏膜下层分别切除，从根本上消除部分囊袋，恢复直肠与肛管间的正常解剖组织结构。（2）切除多余的黏膜，增加直肠黏膜的张力，减少直肠前突宽度，纠正直肠肛管角。（3）吻合口位于直肠阴道后壁薄弱区域，术后黏膜下层、肌肉疤痕愈合，进一步提高直肠前壁组织的张力，加上钛钉的局部异物刺激，局部瘢痕化进一步加强直肠前壁力量。联合直肠前突修补，进一步消除薄弱区域，建立坚固的直肠阴道壁。恢复排便力线。多重修复、加强，以最大程度避免复发。（4）手术切除多余组织但对正常组织不构成明显损伤，很好地保留了直肠侧壁、肛管的完整性，避免患者术后出现强烈痛感，减轻直肠容量敏感性，改善预后。手术技术要点主要有：（1）PPH荷包缝合时前壁间距适当加大以最大程度切除黏膜组织。（2）荷包缝合时，缝合操作需达黏膜下层，以免过深缝合出现血肿及出现直肠全层切割情况，过浅黏膜在牵拉过程中撕脱，切除不完全。（3）注意在旋紧吻合器及击发吻合器前，手指需行阴道指检，明确阴道壁有无在吻合器内嵌入，以防阴道壁出现损伤，导致直肠阴道瘘等并发症。（4）前突修补需从齿状线上1cm处到耻骨联合处进行，上窄下宽，并保持针间距均匀度，维持直肠黏膜柱状，避免黏膜瓣的形成。（5）缝合同时进行阴道指检，注意进针深度避免穿透阴道壁致直肠阴道瘘。边缝合边指检明确修补程度，不满意可缝合一个来回达满意效果，以彻底消除前突囊袋。（6）每针都注意锁边缝合避免术后吻合口狭窄，每次针线抽紧避免出血。（7）术前注意肠道清洁，术后注意禁食2～3天暂缓排便，预防感染，早期注意软化大便，避免便秘及腹泻。

［1］吴殿文，法焕卿，张学东.PPH联合直肠黏膜套扎治疗直肠前突 36例临床观察［J］.中华结直肠疾病电子杂志，2017，6（3）：221-225.

［2］ Martellucci J.Low Anterior Resection Syndrome：A Treatment Algorithm［J］.Diseases of the Colon&Rectum，2016，59（1）：79-82.

［3］ Solomon MJ.Pubic Bone Excision and Perineal Urethrectomy for Radical Anterior Compartment Excision During Pelvic Exenteration［J］.Diseases of the Colon&Rectum，2015，58（11）：1114-1119.

［4］魏巍，李荣先，彭昕，等.经肛门与经阴道直肠前突修补术回顾性分析 50 例［J］.世界华人消化杂志，2015，（9）：1521-1525.