叶益平辨治鼻咽癌经验

周敏华 刘忠达 季兴祖 叶益平 张尊敬

叶益平主任专注于中医临床及肿瘤防治工作已逾30载，擅长中医药治疗鼻咽癌。笔者有幸跟师侍诊，获益匪浅，现将其治疗鼻咽癌的经验总结如下，以飨同道。

1 师先贤之长，倡导鼻咽癌“痰、毒、瘀、虚”为病说

鼻咽癌在中医古籍中属“失荣”、“控脑砂”、“石上疽”等范畴。关于鼻咽癌的病因病机，自古医家论述不一。叶老师参验历代医家之论说，结合自身临证体会，认为“痰毒瘀虚”是鼻咽癌的核心病机，究其发病之根本，则与正气亏虚相关，正如金朝张元素《活法机要》所云：“壮人无积，虚人则有之。脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”而正虚多责之于脾肺。脾虚则运化失司，不能输精于肺，肺气虚损，以致肺气肃降失司，水液失布，聚湿成痰，而火毒、风热等邪毒乘虚而入，热毒与痰湿搏结，瘀阻于经络，血为之凝滞成瘀，终成为癌。热毒内蕴于肺，肺气上逆，故见鼻塞；邪热灼伤脉络，迫血离经，故见涕血；若情志内伤，肝胆火毒上逆，灼津成痰，痰火循经上扰，故见头痛、耳鸣、耳聋等少阳经症状；若痰火郁于少阳经，闭阻经络，瘀结成块，故见耳前颈项痰核，日久渐大，坚硬如石。其病性属虚实夹杂，全身属虚，局部属实；病位在鼻咽部，与肺、脾、肝、胆密切相关。因此，“痰、毒、瘀、虚”是鼻咽癌形成的关键。

2 病证症结合，层次分明

2.1 辨病论治 在先贤临证思维指引下，叶老师在临床实践中意识到，处于不同时空的不同个体患有同一疾病，仍然存在相似的病因病机。叶老师根据鼻咽癌基本病因病机，并吸取先贤制方特点，自拟鼻咽癌经验方，临床疗效确切。具体方药如下：金银花、连翘、浙贝、石上柏各15g，白茅根30g，五爪龙15g，山慈菇10g，盐蛇干5g，桔梗15g，太子参、生薏苡仁各30g，甘草6g。方中太子参、五爪龙益气扶正，并可借正气以行药力；白茅根甘寒轻浮以清肺热，薏苡仁甘淡微寒，上清肺热而清热解毒、下利肠胃而渗湿健脾；浙贝母清热化痰散结；病位在上，金银花、连翘气味芳香，既可疏散风热、清热解毒，又可透邪从上而解；桔梗载药上行，甘草清热解毒、调和诸药，更以山慈菇、盐蛇干、石上柏清热解毒，以加强抗癌之功。本经验方全面兼顾鼻咽癌“痰、毒、瘀、虚”的病机特点，在扶正的基础上，辨病选用具有抗癌解毒的中药，最终达到邪去正安的疗效。

2.2 辨证论治 根据患者的体质以及临床症状，叶老师在辨病的基础上将鼻咽癌辨证分型为肺热痰凝型、气郁痰瘀型、火毒内阻型及气阴两虚型[1]。肺热痰瘀型治以清热宣肺、除痰散结，方选自拟方合清金化痰丸（《统旨方》）化裁；气郁痰瘀型治以理气解郁、化痰散结，方选自拟方合消瘰丸（《医学衷中参西录》）化裁；火毒内阻型治以泻火解毒、通络止痛，方选自拟方合龙胆泻肝汤（《兰室秘藏》）化裁；气阴亏虚型治以益气养阴、清热生津，方选自拟方合增液汤（《温病条辨》）化裁。

2.3 辨症施治 辨症施治建立在辨病、辨证的基础上。颈部肿块明显者，加生南星、山海螺、猫爪草以增祛瘀消积之功；涕血明显者，加仙鹤草、侧柏叶、旱莲草以止血；头晕头痛明显者，加全蝎、蜈蚣以搜风通络止痛；鼻塞明显者，加苍耳子、辛夷以宣通鼻窍；阴血亏虚明显者，加生地、桑椹、鸡血藤以滋阴养血；气虚明显者，加西洋参、菟丝子以健脾益气。

3 擅长应用虫类药物

叶老师认为，鼻咽癌的病变部位特殊，非草木之品所能及；虫类善动，飞升走窜，属血肉有情之品，其性猛而力专，直攻巢穴，堪此重任。李佩文[2]通过总结临床验方发现，全蝎、蜈蚣、土鳖虫、水蛭对消化道肿瘤、呼吸道肿瘤、乳腺癌等均有佳效，其中以鼻咽癌治疗效果最为显著，复发率低。陆海娟等[3]证实鲜壁虎活性组分可显著抑制BEL-7404细胞的增殖，并诱导其凋亡。李洋等[4]研究发现全蝎的蝎毒多肽提取物能力影响E-钙黏蛋白的表达及降低黏附分子和趋化因子受体4的表达来抑制肿瘤细胞的浸润和转移。王慧铭等[5]证实鳖甲多糖能明显抑制S180荷瘤小鼠肿瘤的生长，其机制可能是通过增强荷瘤小鼠的特异性免疫功能和非特异性免疫功能。叶老师指出，由于肿瘤患者正气多已虚损，其治疗不可一味攻伐，应用全蝎、蜈蚣等虫类有毒之品时，应严格遵循“衰其大半而止”原则，临证时根据患者的体质状况，在辨病辨证配以扶正解毒化痰等药物前提下，严格把握用量、用法及用药时间，方能去病除疴。

4 辨证应用活血化瘀类药物

叶老师认为，瘀血是鼻咽癌病机重要特点之一，且鼻咽癌后期易侵犯颅底，头痛剧烈，瘀象显著。众多活血化瘀类药物，具有活血化瘀通络、扩张血管、降低血管阻力的作用。李伟雄等[6]研究发现活血化瘀中药（丹参、赤芍、桃仁、红花、川芎等）联合放疗治疗鼻咽癌可提高局部控制率及长期存活率，且不增加血行转移风险。叶老师善于辨证使用丹参、汉防已、毛冬青、赤芍、桃仁、红花、川芎等。叶老师强调“法从证出、药随法定”；若气滞血瘀者，当配合理气活血药，气行则血行，如川芎、香附等；若气虚血瘀者，当配合补气药，气旺则血行，如黄芪、党参等；若痰瘀互结者，当配合化痰散结药，痰瘀并治，如猫爪草、夏枯草等。

5 注重减轻放疗后毒副反应

叶老师认为，目前放疗仍是治疗鼻咽癌的首选手段，但放疗的电离辐射是一热性杀伤性物质，易耗气伤阴，鼻咽癌患者放疗中及放疗后多以气阴两虚为主，“存得一分津液，便有一分生机”，主张同时运用清热养阴中药贯穿始终，既能提高临床疗效，又能减轻放疗毒副反应。叶老师临证常在辨病的基础上辨证使用沙参麦冬汤、增液汤、六味地黄汤等。

6 病案举例

吕某，男，48岁，司机，2011年10月10日初诊。患者因“回吸性涕血、鼻塞半月”至某医院就诊，查鼻咽镜病理示“非角化性未分化型癌”，查鼻咽部MRI示“鼻咽顶后壁软组织增厚”。2011年5月6日至2011年9月10于该院行同步放化疗治疗。化疗后，患者感鼻咽干涩，口干明显。刻下：鼻咽干涩，口干，乏力，纳差，夜眠差，二便尚可，舌红，苔少，脉细数。中医诊断：失荣：气阴两虚。西医诊断：鼻咽非角化性未分化型癌放化疗后。中药治以益气养阴、清热解毒为法，拟方：玄参 15g，麦冬 10g，生地 30g，金银花、连翘、浙贝、石上柏各15g，白茅根、五爪龙各30g，桔梗10g，太子参 20g，薏苡仁 30g，甘草 6g，炒鸡内金 15g，知母6g，茯神15g。1天1剂，水煎服，连服14天。2011年10月25日二诊：服药后鼻咽干涩好转，胃纳、夜眠改善，但咽痛、咽干不适，舌红，苔少，脉细。上方去炒鸡内金、知母、茯神，加木蝴蝶10g，盐竹蜂3g。1天1剂，水煎服，连服14天。2011年11月9日三诊：患者咽痛缓解，稍感口干，余无明显不适，胃纳、夜眠可，二便调，舌脉如前。上方去木蝴蝶、盐竹蜂、金银花、连翘，加全蝎5g，蜈蚣3条，山慈菇10g。1天1剂，水煎服，续服14天。患者随后坚持于叶老师门诊就诊，至今行中医药治疗已5年余。现一般情况良好，稍感鼻塞，口干，余无明显不适。

按：该患者为鼻咽癌放化疗后，气阴耗伤，叶老师坚持“存得一分津液，便有一分生机”原则，运用清热养阴中药贯穿始终。初诊时，患者放化疗后1个月余，证属阴虚有热、虚火上炎，兼有气虚，以致鼻咽干涩、口干、夜眠差、乏力、纳差，方选鼻咽癌经验方，去山慈菇、盐蛇干有毒攻伐之品，加增液汤以养阴清热，加炒鸡内金健脾消食，知母滋阴清虚火安神，茯神健脾益气安神。二诊时，患者鼻咽干涩好转，胃纳、夜眠改善，但咽痛、咽干不适，上方去炒鸡内金、知母、茯神，加木蝴蝶、盐竹蜂利咽止痛。三诊时，患者无咽痛，热毒之象已祛，正气大复，体质良好，去木蝴蝶、盐竹蜂、金银花、连翘，加全蝎、蜈蚣、山慈菇有毒攻伐、抗肿瘤之品，终达带瘤生存之效。

［1］周岱翰.中医肿瘤学［M］.北京：中国中医药出版社，2011：127-129.

［2］李佩文.实用临床抗肿瘤中药［M］.沈阳：辽宁科学技术出版社，2001：302-305.

［3］陆海娟，罗小玲，岳惠芬，等.鲜壁虎活性组分对人肝癌细胞增殖和凋亡的影响［J］.中国癌症防治杂志，2013，5（1）：28-31.

［4］李洋，杜文东.全蝎抗肿瘤作用研究［J］.长春中医药大学学报，2012，28（1）：171-172.

［5］王慧铭，孙炜，黄素霞等.鳖甲多糖抗肿瘤免疫调节作用及其机理的研究［J］.浙江中医药大学学报，2006，30（4）：347-349.

［6］李伟雄，陈应瑞，徐国镇.活血化瘀中药联合放疗治疗鼻咽癌［J］.广东医药，2002，23（1）：95-96.