立位醛固酮肾素比值联合立位醛固酮对老年原发性醛固酮增多症的诊断价值

徐媛媛，蒋翠萍，冯强，陶晓明，顾芹，汪海东，孙皎

复旦大学附属华东医院内分泌科，上海200040

原发性醛固酮增多症(primaryaldosteronism，PA)是最常见的继发性高血压病因之一，近年来随着对PA的认识进一步提高及血醛固酮肾素比值（aldosteronerenin ratio,ARR）的广泛应用，PA的诊断率上升了5～15倍[1]。多项研究发现高血压患者中PA的发病率达到5%～10%，在难治性高血压中的发病率可上升至17%～23%[2-4]。该病多见于中青年高血压患者，但随着ARR的广泛使用，老年人PA的发生率也有所增加[5]。

PA是一种可以通过手术或药物治疗而治愈或明显改善的继发性高血压，同时醛固酮的过量分泌可产生部分不依赖于血压的心脑血管及肾脏损伤[6-7]。多项研究证实与年龄、性别和血压相匹配的高血压患者相比，PA患者出现左心室扩大、心肌纤维化、颈动脉内膜增厚及股动脉脉搏波速度上升的比例明显增高，此外糖代谢异常等风险也明显增加[6-8]。目前老年高血压患者中PA的研究甚少，本文分析了近10年来复旦大学附属华东医院收治的老年 PA患者资料，探讨适用于老年PA的诊断方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年1月—2016年1月收治于复旦大学附属华东医院的30例60～75岁老年PA患者设为PA组，其中醛固酮腺瘤7例，双侧特发性醛固酮增多症23例，男性20例，女性10例，平均（64.9±4.6）岁。同期随机收集53例60～78岁的老年原发性高血压（essential hypertension,EH）患者设为EH组，排除肾性高血压、肾上腺性高血压及肾血管性高血压，其中男性33例，女性20例，平均（65.6±5.8）岁。所有患者对检查过程知情同意。

1.2 研究方法 收治入院的患者进行病史采集，血压测量，同时检测血浆肾素活性（卧位+立位）、血醛固酮（卧位+立位）、血尿同步电解质和肾上腺CT等。计算其ARR，所有患者均进行生理盐水抑制试验从而进一步确诊。

1.2.1 ARR测定[9]所有研究对象入院前均停用保钾/排钾利尿剂4周以上，停用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、二氢吡啶类钙离子拮抗剂和受体阻滞剂2周以上，换用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂或 受体阻滞剂控制血压。入院后清晨平卧位抽取血醛固酮及肾素，后站立2 h抽取血醛固酮及肾素，计算血醛固酮与肾素比值。

1.2.2 生理盐水抑制试验[9]试验前须卧床休息1 h，早晨8点开始，在4 h内静脉滴注0.9%的生理盐水2000L（每小时500mL，滴速恒定），在整个过程中密切监测血压和心率变化。在静滴前和静滴后分别测定血醛固酮及血钾。盐水试验后血醛固酮＞100 ng/L为阳性。

1.3 统计学分析 数据均采用SPSS19.0软件包进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本 检验；非正态分布的计量资料以中位数（Q1，Q3）表示，采用非参数检验；计数资料则以例数表示，采用2检验。以老年PA组为病例组，老年EH组为对照组构建ROC曲线，分析ARR切点的灵敏度及特异度。＜0.05为差异有统计学意义，均采用双侧检验。

2.结果

2.1 老年PA与老年EH患者的一般资料分析 老年PA患者在性别、年龄、高血压病程及血压水平上与老年EH患者差异无统计学意义（＞0.05）。PA组与EH组相比，卧位/立位血醛固酮水平及ARR升高(＜0.01)；卧位/立位血浆肾素活性下降 (＜0.01)。24例（80%）老年 PA患者有过低血钾病史,14例（26.4%）老年EH患者有过低血钾病史,组间比较差异有统计学意义(＜0.01)。见表 1。

2.2 ARR的ROC曲线分析 根据患者的卧位及立位ARR值绘制相关ROC曲线，卧位ARR的ROC曲线下面积AUC1为0.867（0.788～0.947），立位ARR 的ROC曲线下面积AUC2为0.864（0.788～0.941），2条曲线与参照线下面积0.5比较，差异均有统计学意义（＜0.01），经比较2条 ROC曲线发现它们之间无差异，故认为卧位与立位ARR对筛查PA无差异。见图1。

以ARR300作为筛查试验切点的敏感性较高，此时立位ARR的特异性高于卧位ARR，使用立位ARR 300作为老年PA的筛查切点，敏感性为93.3%，特异性为62.3%。见表2。

图1 卧位、立位ARR比值区分老年PA及老年EH患者的ROC曲线

2.3 ARR＞300的患者中立位血醛固酮水平分析 老年PA患者中共有28例（93.3%）立位ARR＞300，老年EH患者中共有21例（39.6%）立位ARR＞300。以ARR300作为切点时，绝大部分老年PA患者立位醛固酮＞150 ng/L，同时老年PA患者立位醛固酮＞250 ng/L比例显著高于老年EH患者（＜0.01）。见表 3。

对49例ARR＞300的患者以卧位醛固酮水平绘制相关 ROC曲线，卧位醛固酮曲线下面积为 0.857（0.755～0.959）。以立位醛固酮水平绘制相关 ROC曲线，立位醛固酮曲线下面积为0.888（0.793～0.982），与参照线下面积0.5比较＜0.01，但立位醛固酮曲线下面积更大。见表4。

表4 立位ARR＞300的患者以立位醛固酮为切点诊断老年PA的

表1 老年PA及老年EH患者一般资料分析

表2 立卧位ARR切点对老年PA诊断的敏感性及特异性（ng/L:ng/mL/h）

表3 立位ARR＞300的患者中立位醛固酮不同切点的病例数（ ,%）

敏感性及特异性

3 讨论

ARR是至今为止公认的最为可靠的PA筛查方法[9]，但ARR会被多种因素所影响[10]。随着年龄的增长，肾素水平下降，年轻PA患者和老年PA患者ARR的诊断切点可能也不尽相同。近期有研究[5]入组了13例老年PA及69例老年EH患者，同时纳入了32例非老年PA及41例非老年EH患者，分别比较了老年及非老年患者ARR的切点，发现老年患者ARR的切点为556 ng/L:ng/mL/h，而非老年患者为272 ng/L:ng/mL/h。提示年龄可能对PA的筛查和生理盐水抑制试验的切点造成影响，所以建议对不同年龄层的患者诊断 PA时需结合年龄因素。本研究利用ARR绘制ROC曲线，发现当ARR为300作为筛查切点的敏感性较高，同时立位ARR的特异性高于卧位ARR，所以建议使用立位ARR300作为老年PA的筛查切点。

由于ARR的大小主要受肾素水平高低所影响，当血浆肾素活性绝对值＜0.1ng/mL/h时，ARR＞300的比例明显升高，但这些患者大多数并非PA患者，为了避免ARR的假阳性率升高，有研究[11]建议结合醛固酮水平＞150 ng/L来筛查 PA。但是也有研究[12]证实36%的PA患者血浆醛固酮水平＜150ng/L，这其中多数是无优势分泌的PA患者，这可能导致部分PA患者被漏诊。近期颁布的PA指南[9]也建议对自发性低血钾、血浆肾素低于检测范围同时血醛固酮水平＞200 ng/L的患者不一定需要进一步行确诊试验。本研究发现在立位ARR＞300的患者中，96.4%的老年PA患者立位血醛固酮＞150 ng/L，而只有52.3%的老年EH患者立位血醛固酮＞150 ng/L，2者差异有统计学意义（＜0.01）。对49例ARR＞300的患者以立位醛固酮为150ng/L诊断PA，敏感性为96.4%，特异性为42.9%。本研究认为结合立位醛固酮＞150ng/L来筛查老年PA可减少ARR假阳性率的产生，使部分患者避免行确诊试验。

Letavernier[13]等研究认为可根据高卧位 ARR（＞230 ng/L:ng/mL/h)）同时合并高卧位醛固酮（＞150 ng/L）或高立位醛固酮（＞165ng/L)或高尿醛固酮水平（＞25g/d）来诊断PA。老年高血压患者行生理盐水抑制试验的风险较高，出现心力衰竭、恶性高血压和严重低血钾的比例升高。本研究发现，在立位ARR＞300的患者中，75%的老年 PA患者立位醛固酮＞250 ng/L，但在老年EH患者中立位醛固酮＞250ng/L的患者只有1例（4.8%），差异有统计学意义（＜0.01）。对49例ARR＞300的患者以立位醛固酮为250ng/L诊断老年 PA，敏感性为64.3%，特异性为95.2%，由于本研究无立位醛固酮水平＞300ng/L的老年EH患者入组，故可能夸大了其诊断老年PA的特异性。而老年高血压患者血压较难控制，心血管风险较高，无法进一步行确诊试验，可选择立位醛固酮＞250 ng/L来代替确诊试验进一步明确诊断。

综上所述，立位ARR和卧位ARR都可以作为老年PA患者的筛查方法，但立位ARR的特异性高于卧位ARR。立位ARR300ng/L:ng/mL/h适合作为老年PA的筛查切点，同时可结合立位醛固酮＞150ng/L来决定是否进行确诊试验。对无法进行确诊试验的老年患者，可同时结合立位醛固酮绝对值大于250ng/L来初步诊断。

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