运动疗法联合药物干预对老年护理医院骨质疏松患者跌倒风险的影响

张华，张阁，彭爱君，杨林林，程玉丽，宋清源，谢丽花

骨质疏松症（osteoporosis,OP）是以骨量降低和骨组织微结构破坏为特征，导致骨脆性增加，易于骨折的一种全身代谢性骨病[1]。随着年龄的增长，尤其是绝经后女性，由于激素水平异常、生活习惯和饮食结构发生改变、运动量下降或其他疾病等因素影响，OP变得不可避免，而其主要临床表现就是骨折[2]。根据国际骨质疏松基金会调查，全球范围内50岁以上人群中1/3的男性和1/5的女性会由于OP发生骨折。跌倒是骨质疏松性骨折重要的独立危险因素。老年人平衡能力及肢体活动能力都有不同程度下降，跌倒发生率高，是老年脆性骨折的重要原因之一。运动疗法是一种通过治疗性运动保持和重新获得功能或防止继发性功能障碍的治疗方法。本研究旨在观察运动疗法联合药物治疗对预防老年护理医院骨质疏松患者跌倒的临床疗效。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2015年11月—2016年6月上海市金山区众仁老年护理医院老年病房 OP住院患者201例，其中男性95例、女性106例，年龄65～98岁，平均（78.7±11.5）岁。采用世界卫生组织诊断标准，骨密度值低于同性别、同种族正常成年人骨峰值-2.5个标准差为OP。纳入标准：（1）年龄65岁及以上；（2）能独立行走。排除标准：（1）长期使用糖皮质激素患者；（2）甲状腺机能亢进者；（3）慢性肾脏病4～5期患者；（4）肾小管性酸中毒患者；（5）多发性骨髓瘤患者；（6）恶性肿瘤患者；（7）严重认知功能障碍者。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法对照组予钙尔奇D600mg/d和阿法骨化醇0.5g/d常规抗骨质疏松治疗。干预组在对照组的基础上联合运动疗法干预。运动疗法包括关节松动训练、肌力训练、有氧训练、平衡训练、易化训练、移乘训练和步行训练等[3]。（1）关节松动训练（5 min）：治疗师徒手用较大振幅、低速度的手法，使活动受限的关节运动恢复到正常生理状态，从而改善关节运动障碍；（2）肌力训练（5 min）：利用哑铃、沙袋、实心球、弹性阻力装置、滑轮系统等张力矩臂组件、等长肌力训练装置或等速肌力训练装置逐步增强肌肉力量和肌肉耐力；（3）有氧训练（3min）：骑行动感单车，心率控制在120次/min以内；（4）平衡训练（3 min）：利用平衡板或平衡木在窄道上步行、身体移位运动或平衡运动等；（5）易化训练（5 min）：利用各种方式刺激运动通路上的神经元，调节其兴奋性，以获得正确的运动控制能力；（6）移乘训练（5min）：训练床-椅子、卧室-卫生间和楼上-楼下间的移动；（7）步行训练（4 min）：原地迈步行走、侧方辅助行走及后方辅助行走，控制骨盆提高行走能力，通过旋肩帮助摆臂，使用四足、三足和单足手杖行走。所有项目由10名康复治疗师对患者进行指导和训练，每周5d，每天2次，每次30 min，治疗1年。

1.3 研究内容 记录治疗前后的跟骨定量超声传导速度（speed of sound，SOS）、简易躯体能力测试（short physical performance battery,SPPB）评分和日常生活能力（activity of daily living,ADL）量表评分。所有受试者自入组之日起随访1年，在第12个月复查上述指标，记录随访期间跌倒和骨折的发生情况，若有跌倒发生则完善影像学检查，明确有无新发骨折。

1.3.1 跟骨SOS检查 测定右足跟部骨密度（日本HITACHIALOKAAOS-100NW）。每次测定前校正仪器，由同一操作者进行测定。将受测者相关数据准确输入后，用酒精棉球擦拭受测者右足跟内、外侧皮肤，按照操作说明进行测量。

1.3.2 SPPB评分[4]（1）平衡试验：并排站立＜10 s，0分；并排站立10 s，半串联站立＜10 s，1分；半串联站立10 s，串联站立0～2 s，2分；半串联站立10 s，串连站立3～9.99 s，3分；串联站立＞10 s，4分。（2）步态速度测试：无法完成，0分；＞5.7s，1分；4.1～5.6 s，2分；3.2～4.0 s，3分；＜3.1 s，4分。（3）椅子坐立测试：受试者不能完成5次坐立或完成时间＞60 s，0分；坐立时间≥16.70 s，1分；坐立时间13.70～16.69 s，2分；坐立时间11.20～13.69s，3分；坐立时间＜11.19 s，4 分。

1.3.3 ADL量表评分[5]由同一测评员对病例进行评估，评定内容包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、上厕所、床椅转移、行走和上下楼梯10个方面。根据需要帮助情况分4级评分(0、5、10、15)，共计 0～100 分。

1.4 统计学分析 采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以率表示。符合正态分布的计量资料采用 检验，计数资料采用2检验，通过Kaplan-Meier生存分析比较2组跌倒和骨折的发生率。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.12 组SOS、SPPB及ADL结果与比较 治疗前2组SOS、SPPB及ADL比较，差异无统计学意义（＞0.05）。对照组治疗后 SOS及步态速度测试优于治疗前，差异有统计学意义（＜0.05）。干预组治疗后 SOS、步态速度测试、椅子坐立测试及ADL优于治疗前，差异有统计学意义（＜0.05）。干预组治疗后 SOS、步态速度测试、椅子坐立测试及 ADL优于对照组治疗后，差异有统计学意义（＜0.05）。见表 1。

2.22 组跌倒及骨折发生率结果与比较 随访期间，干预组跌倒7例（7.37%），骨折3例（3.16%），其中髋部骨折 2例、腰椎骨折 1例。对照组跌倒 14例（15.05%），骨折9例（9.68%），其中髋部骨折7例、腰椎骨折2例。干预组跌倒（7.37%15.05%=0.018）和骨折发生率（3.16%9.68%，=0.03）均低于对照组，差异有统计学意义。

3 讨论

资料显示我国50%以上的老年人存在OP，疼痛、脊柱变形和脆性骨折是其最典型的临床表现[6-7]。由于增龄，肌力下降、肌张力改变、平衡功能及协调性降低，导致老年人活动能力下降，极易跌倒。研究显示，约90%的老年人骨折发生在跌倒之后[8]。OP给老年患者的生活质量造成极大影响[9]，超过70%的髋部骨折幸存者遗留明显的功能下降[10-11]，给家庭和社会带来严重负担[12]。因此，骨质疏松性骨折的防治焦点应从预防OP转移到预防跌倒[13-14]。

国外有研究表明，对OP的治疗可以采取药物与健康教育和康复并重的综合管理模式，减少发生率的同时，防止跌倒、骨折等并发症的出现[15]。骨密度是评估骨强度最为重要的量化指标，目前临床上有近一半的骨质疏松性骨折发生于骨量减少阶段[16]。跟骨超声虽然并非OP的诊断标准，但因其携带方便，没有辐射，操作简单，对骨折有一定预测意义，在基层医院使用较为广泛。常规的抗OP药物治疗，能够有效改善骨密度，也能从一定程度上预防跌倒和骨折。除此之外单纯的药物治疗还能够改善 SOS值和步态速度测试。

运动疗法主要包括恢复关节活动、增强肌力、增强耐力、呼吸、平衡、协调性、牵引和促进技术等方面的练习。着重对老年患者进行躯干和四肢的运动、感觉及平衡功能训练。作为一项主要的非药物性治疗方案，在老年护理医院中易于推广。有研究显示，躯干功能训练能够提高下肢肌肉力量，同时改善平衡功能及本体感觉功能[17]。本研究是在药物治疗的基础上，采用运动疗法干预。结果显示治疗后干预组SOS、步态速度测试、椅子坐立测试及ADL评分均优于治疗前，组间比较优于对照组，且随访期间发生跌倒和骨折的概率低于对照组。此次研究中的平衡试验是按照并排站立、半串联站立和串联站立的时间评分，由于研究对象均为65岁以上老人，大多数不能独立完成平衡测试，且评分标准相对宽泛，差异性小，导致治疗前后平衡试验结果无统计学意义，在今后的工作中将对该试验评分标准作相应改进。

老年人跌倒往往受到多种因素的共同影响，平衡能力下降是其主要生理原因[18-19]。而OP导致的关节退行性变化、关节活动度降低及关节疼痛是影响老年患者平衡能力的主要因素。平衡能力包括静态和动态平衡，对OP患者进行SPPB测试和ADL评分，同时评估其跌倒风险，能有效预防跌倒和骨折等不良事件发生。

近年来，我国的OP患者逐年增加，预防跌倒引起的骨折风险已成为老年OP患者治疗和康复中的重要环节[20]。在药物治疗的基础上联合运动疗法，能够提高患者的平衡能力和协调性，预防跌倒，值得在老年护理医院中推广。

表1 治疗前后SOS、SPPB及ADL比较（ ±s）

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