血脂成分与冠状动脉病变狭窄程度的相关性研究

李洪璠，伍旭升，宋香静，杨海松，曹润红，宋泽星，段林林，王张生

1.贵州省瓮安县人民医院心内科，瓮安县 550400；2.上海交通大学医学院附属上海市同仁医院心内科，上海200336；3.复旦大学附属第五人民医院心内科，上海200240

大量循证医学证据表明，脂质代谢异常是冠心病(coronaryarterydisease,CAD)最重要的独立危险因素之一，以往大量的研究热点集中在低密度脂蛋白(LDLC)、高密度脂蛋白 (HDL-C)、总胆固醇 (TC)及三酰甘油 (TG)的干预处理上。随着研究的深入，发现血脂成分比值较单纯血脂指标更具有敏感性[1]。本研究对511例拟诊CAD的患者，经冠脉造影分析各血脂成分及其组合与Gensini积分的关系，探讨其对CAD的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年1月—2017年7月在上海交通大学医学院附属上海市同仁医院心内科因胸闷胸痛或心肌梗死行冠脉造影术的住院患者768例，2017年3月—7月贵州省瓮安县人民医院心内科住院患者42例，总计810例。排除近期规则使用调脂药物者267例、伴明显肝功能异常者10例、中重度肾功能不全者3例、重度营养不良者4例、中重度贫血者1例、凝血功能异常者1例、甲状腺功能异常者7例、白细胞明显偏高/偏低者各1例、尿蛋白＞(+)者2例及乙型肝炎2例，最终纳入511例患者。本研究经医院伦理委员会备案。

1.2 方法

1.2.1 病史资料 患者人口学特征及各项临床指标通过回顾病史获得。收集患者的性别、年龄、诊断、家族史、既往病史、吸烟情况及术前规则使用调脂药物的情况。

1.2.2 实验室检查 采集入院24 h内血样，分别测定TC、TG、HDL-C、LDL-C、NHDL、apoA、apoB、apoE、Lp(a)以及血脂成分组合 (apoA/HDL、apoB/LDL、apoB/apoA、apoB/HDL、LDL/HDL、LDL/apoB、TC/HDL、TG/apoA、TG/HDL、TG/LDL、TC/TG、NHDL/apoB、NHDL/apoA、apoB×TG)，并完善相关血生化指标(白细胞、中性粒细胞比例、肌钙蛋白T、肌酸激酶MB亚型、NT-proBNP、hsCRP、总胆红素、结合胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、-谷氨酰转肽酶、尿素氮、肌酐、尿酸、纤维蛋白原)。

1.2.3 冠状动脉造影 由心导管专业医师操作，取左前斜位、右前斜位及头脚轴状位投影观察冠状动脉病变，分别对右冠状动脉，左主干、左前降支和左旋支阻塞病变程度进行评价。Gensini积分根据美国心脏病协会所规定的冠状动脉血管图像记分分段评价标准[2]，对每支冠脉血管病变狭窄程度进行定量评定，狭窄程度以最严重处为标准：狭窄直径＜25%计1分，25%～50%计2分，50%～75%计4分，75%～90%计8分，90%～99%计16分，＞99%计32分。根据不同冠脉分支将以上得分乘以相应系数，左主干病变×5；左前降支病变：近端×2.5、中段×1.5；对角支病变：D1×1、D2×0.5；左回旋支病变：近端×2.5、远端×1；后降支病变×1；后侧支病变×0.5；右冠状动脉病变：近、中、远和后降支均×1。各病变支得分总和即为患者的冠状动脉病变狭窄程度总积分。

1.3 统计学分析 所有资料均用SPSS22.0统计软件处理，计数资料用率 (%)表示，计量资料用均数±标准差（±s）表示。计量资料的比较用单因素方差分析及最小意义差别 (LSD)分析，计数资料的比较用2检验或Fisher精确检验，方差不齐的用非参数分析。多元线性回归评价Gensini积分的影响因素，＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

最终纳入冠心病患者511例，年龄60～87岁，平均 (72.4±5.0)岁。其中男性418例 (81.8%)，女性93例 (15.7%)。合并的危险因素包括：高血压病327例(64.0%)，糖尿病139例 (27.2%)，糖耐量异常12例(2.3%)，空腹血糖升高5例 (1.0%)，不吸烟者211例(41.3%)，吸烟者 179例 (35.0%)，已戒烟者 78例(15.3%)，有家族史者61例 (11.9%)。按照Gensini积分0、1～40、40.5～80及＞80分为组1、组2、组3和组4，共4组。见表1及表2。

对符合方差齐性和正态分布的部分血脂指标进行单因素方差分析，4组间 HDL(＜0.001)、apoA(=0.012)和TC/HDL(=0.012)差异有统计学意义。对 LDL、apoB、LP(a)、apoA/HDL、apoB/HDL、L DL/HDL、TG/apoA、TG/HDL、TG/LDL和NHDL/apoB进行非参数检验，各组间LP(a)(=0.006)、apoA/HDL(=0.040)、apoB/HDL(=0.004)、LDL/HDL(=0.004)、TG/HDL(=0.027)和NHDL/apoB(=0.044)存在差异，有统计学意义。

以未吸烟组及无糖尿病组为参照，设置2组哑变量，进行多元线性回归分析发现，在控制了年龄、性别、家族史、高血压病、糖尿病、胆红素、转氨酶、血肌酐和纤维蛋白原后，Gensini积分仍与apoB/LDL、LDL/HDL及肌钙蛋白T有关，差异有统计学意义。见表3。

表1 各组临床特征数据

表2 各组临床指标数据

表3 Gensini积分的多元线性回归

3 讨论

虽然LDL-C一直被视为CAD的重要危险因素，但 LDL颗粒的大小是一项更重要的预测心血管事件发生风险指标[3]。小而密的LDL（sdLDL）致动脉粥样硬化的作用更强。国内研究[4]指出，sdLDL在AMI组和 UAP组含量明显增高。多元线性回归分析结果显示sdLDL与TG、性别、腰臀比和高血压史有关，校正了这些因素的影响后，sdLDL与急性冠脉综合症(ACS)仍有相关性 (=0.215,＜0.001)。与对照组比较，sdLDL异常者发生ACS的危险性是3.85倍。

受检测技术和成本的限制[5]，临床尚无法普及sdLDL的检测，故有多项研究通过血脂成分及其比值来提示sdLDL的高低。血清sdLDL-C水平与TG[6-8]、TC[8]、ApoB[8]和 TG/HDL[9]正相关，与HDL-C、ApoAI负相关[8]。也有研究提示经多因素回归分析或以TG水平校正后，sdLDL就不再是独立危险因子[10-11]。

冠状动脉造影Gensini评分是评估冠状动脉总体病变程度的常用方法[12-13]。本次研究发现 LDL/HDL与冠状动脉病变程度有关，与现有研究[14-15]结论一致。apoB/LDL对于Gensini积分的相关性强于肌钙蛋白T或其他血脂成分比值，与国外某研究[16]结论相似，在服用他汀的人群中，apoB/LDL也与CAD严重程度有关[17]。值得注意的是apoB/LDL也与早发型CAD[18]及心肌梗死[19]家族史有关。此外，韩国研究证实LDL-C/apoB和代谢综合症负相关[20]。

LDL分子大小的异质性使得其与CAD相关性受到干扰，载脂蛋白（APO）是脂蛋白中的蛋白部分，apoB被认为是总致动脉粥样硬化颗粒的数目，在预测冠状动脉疾病时优于LDL-C及NonHDL[21]。apoB主要存在于LDL、VLDL和IDL上，每一个分子的LDL、VLDL和IDL都分别含有一分子的apoB。一般情况下，90%以上的apoB颗粒与LDL结合[22]，所以从理论上讲，apoB与 LDL成对应关系，但有时sdLDL增高而 LDL并不高，鉴于临床上无法检测sdLDL，所以使用apoB/LDL作为替代，apoB/LDL增高提示sdLDL增高。2012年INTERHEART研究[23]发现apoB与non-HDL-C相比，对预测CAD的风险价值更高。为此一些脂质专家和心脏病学者也提出apoB可以替代LDL-C，成为评估CAD风险，诊断高脂血症的重要指标[24-26]。事实上，若纳入本研究排除的服用过调脂药物患者，多元线性回归分析发现仅LDL/HDL、白细胞计数及年龄与冠状动脉病变程度有关，虽然样本量增加，但模型拟合程度反而更低。考虑调脂药物影响了 sdLDL水平，导致高危患者血脂谱的异质性增加，从而削弱了apoB/LDL与sdLDL的关联。

本研究存在以下不足：回顾性研究方式并不能明确CAD的危险因素，也不能明确血脂异常是冠脉病变严重程度的独立危险因素。此外，因本研究人群所限，一些影响因素难以排除，比如 LDL-C浓度在心脏疾病急性发作时会暂时性降低， 受体阻滞剂和利尿剂会引起apoA升高。但通过本研究可以提示CAD危险因素，为进一步大规模的前瞻性试验设计作参考。

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