一指禅推拿治疗老年性失眠的临床疗效观察

喻立炜，林琳，卢新刚，苟海昕，陈敬贤，朱鼎成

1.复旦大学附属华东医院推拿科，上海200040；2.上海市宝华老年护理院中医科，上海200436；3.复旦大学附属华东医院伤外科，上海200040；4.上海交通大学附属瑞金医院中医科，上海200025

失眠症是以入睡和睡眠维持困难所致的睡眠质量或时间达不到正常生理需求而影响日常社会功能的一种主观体验，是临床上最常见的睡眠障碍性疾患[1]。目前世界范围内的失眠症患病率在10%～20%左右，老年人群的比例更高[2]。临床多采用镇静催眠类药物治疗，然而长期服用安眠药物有较大的不良反应[3]。推拿治疗以其操作简便、适用性广和不良反应少等特点，受到广大患者青睐。本研究主要采用推拿4个穴位治疗老年原发性失眠，并与口服西药进行对照研究，采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburghsleepqualityindex,PSQI）[4]和多导睡眠监测仪（Polysomnogram,PSG）对治疗前后评估，取得较好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2015年1月—2016年6月于复旦大学附属华东医院推拿科和伤外科，上海交通大学附属瑞金医院中医科门诊及病房收集的老年失眠症患者120例，脱落4例，最终纳入116例。年龄60～86岁，平均（70.6±8.9）岁，其中男性20例、女性96例。所有患者签署知情同意书，按照就诊时间，采用随机数字表法将患者分为治疗组和对照组，2组患者在性别、年龄及病程方面差异无统计学意义（＞0.05）。本实验获复旦大学附属华东医院伦理委员会批准（批件号：2015003）。见表1。

表1 一般资料

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准[5]（1）以失眠为主诉，包括难以入睡、睡中易醒、睡中多梦、早醒、醒后难以入睡或醒后不适等；（2）社会功能障碍包括不够清醒或不能精力充沛、工作时疲劳或想睡、注意力不集中，认知功能损害影响工作或学习能力、关注失眠及担心失眠的后果；（3）病程1个月以上。

1.2.2 中医诊断标准[6-7]（1）入睡困难、时常觉醒、睡而不安常伴随醒后无法入睡，早醒，白天头脑昏沉，睡眠往往不足6h；（2）常伴有头痛、头昏、心悸、健忘和多梦等症；（3）病情分轻重，轻则入睡困难、易醒或醒后不寐，重则整夜无法入睡。

1.3 中医辩证分型[8]（1）心脾两虚型：症见多梦易醒，心悸健忘，头晕，目眩，肢倦神疲，纳食无味，面色少华，舌质淡，苔薄白，脉细弱；（2）阴虚火旺型：症见五心烦热，口咽干燥，耳鸣常伴随腰痛，舌质红，脉细数；（3）痰热内扰型：症见心烦不宁，胸脘痞闷，口苦，舌尖红、苔黄腻，脉滑数；（4）肝郁化火型：症见烦热不寐，面红目赤，口苦口干，小便黄，舌红苔黄，脉弦数。

1.4 纳入标准 （1）年龄60岁及以上，性别不限；（2）符合上述中西医诊断标准所有条目；（3）符合上述中医辨证分型中任一条目；（4）PSQI总分＞7分；（5）受试者知情同意。

1.5 排除标准 （1）患者是由内外科的全身性疾病引发失眠；（2）患者具有安定类药物依赖症状：（3）患者合并有严重的心脑血管、肿瘤、肝、肾原发性疾病；（4）患者属于骨折等推拿常规禁忌症或者不能耐受长期推拿治疗者。

1.6 治疗方法

1.6.1 治疗组 嘱患者放松，医者以一指禅手法，以指代针，吸定皮肤穴位，大拇指以指尖关节带动大拇指螺纹面指端，做小幅度规律揉动。手法柔和渗透、频率保持较快，每分钟160次左右。对百会、失眠和风池依次施一指禅推，每穴5 min，四神聪穴每个点1 min。针对中医证型辨证施治，心脾两虚型足三里和内关2穴各推拿2 min；阴虚火旺型三阴交和太溪2穴各推拿2 min；痰热内扰型丰隆和中脘2穴各推拿2 min；肝郁化火型太冲和行间2穴各推拿2 min。每日1次，每周5次，共治疗4周。治疗期间停服其他镇静催眠类中西药物，按时睡眠。

1.6.2 对照组 对照组每晚口服佳静安定0.25 mg，共服用4周，治疗期间停用其他镇静催眠类中西药物，按时睡眠。

1.7 观察指标

1.7.1 PSQI调查表[4]对老年失眠患者一指禅推拿治疗前及治疗4周后进行问卷评分分析。PSQI由18个自评条目组成的6个组分（主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、习惯睡眠效应、累加问题及日间功能）构成。每项自评条目评分在0～3分，症状越严重分数越高，记录6个组分的对应分值。

1.7.2 PSG疗效评定[9]采用多导睡眠图仪（NPSG-B型，上海诺诚股份有限公司）对患者一整夜的脑电图进行同步记录。嘱患者遵循平时生活作息规律进行睡眠，第1天进行预实验，测量患者的身高和体重后预睡眠。第2天正式实验，根据操作说明书在患者脑部相应位置放置4个电极片及相应导线并连接仪器，记录患者一指禅推拿治疗前后的眼动、颌肌电、口鼻气流、胸腹呼吸动度、动脉氧分压及心电图。第3天收回导线及电极片。

1.8 统计学分析 采用SPSS19.0统计数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，统计前先比较方差齐性，采用单因素方差分析（OnewayANOVA），＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后 PSQI评分 治疗前治疗组和对照组在PSQI各组评分方面差异均无统计学意义。治疗后2组PSQI各组评分均较治疗前下降，差异有统计学意义（＜0.05）。治疗后2组 PSQI各组评分之间差异无统计学意义。见表2。

2.2 治疗前后PSG疗效评定 治疗前2组评分在睡眠潜伏期、觉醒次数、总睡眠时间和睡眠效率等方面差异均无统计学意义。治疗后2组在睡眠伏期、觉醒次数和觉醒时间评分较治疗前降低，总睡眠时间及睡眠效率评分较治疗前增加，差异有统计学意义（＜0.05）。治疗后2组PSG各评分间差异无统计学。见表3。

3 讨论

中医将失眠称之为“不寐”、“失寐”、“不得眠”、“目不眠”或“不得卧”。因脏腑功能紊乱、气血亏虚和阴阳失调导致睡眠质量下降，以睡眠时间、深度及消除疲劳作用不足为主症。佳静安定属于苯二氮卓类，为第2代镇静催眠药，属于非选择性 -氨基丁酸-苯二氮卓 (-aminobutyrate-benzodiazepine，GABA-BZ）受体复合物结合剂，能与GABA-BZ体结合发挥镇静催眠作用，有效治疗睡眠障碍，是常用的安眠药[10]。常见不良反应有眩晕、视物不清、肌无力或烦躁易怒等，常出现药物残余效应、反跳性失眠和药物依赖，甚至出现认知和精神运动功能损害。

表2 治疗前后PSQI评分

表3 治疗前后PSG疗效评定

推拿是传统医学的一种治疗方法，可以对动静脉的血流量产生影响，改善水肿，舒缓结缔组织和肌肉炎症[11]。研究证实，推拿可以调节神经功能，影响大脑皮层的高级功能，并且可以刺激大脑的激励过程[12]。通过影响大脑皮层的神经活动，使患者大脑的兴奋和抑制过程恢复平衡，由于直接作用于人体头颈部，能够促进血管扩张，使失眠患者脑血容量增加，改善血液循环[13]。目前认为推拿是通过节律作用于表面皮肤肌肉接触的感受器，使人体压力、热、振动和疼痛的反应被激活，这些刺激被运送到自主神经系统和中枢神经系统，释放内在的神经化学反应，促进人体愉快和安稳情绪的表达[14]。国内外多项研究发现推拿对失眠具有良好的疗效[15-17]，也可以改善糖尿病患者的失眠症状[18-19]。

虽然推拿在众多基础及临床研究中均证实了对失眠的疗效，但推拿手法的不规范性和取穴多样化，限制了推拿对失眠症，尤其是老年性失眠的临床应用。本研究拟建立规范科学的手法，通过确定的推拿取穴，客观记录睡眠参数，证实一指禅推拿手法对老年性失眠具有一定疗效。一指禅手法传承自复旦大学附属华东医院国家级非物质文化遗产“朱氏一指禅”，取头部穴位百会、四神聪、安眠和风池[20]。脑为元神之府，《素问·脉要精微论》云：“头者精明之府，头倾视深，精神将夺矣”。《素问·五藏生成篇》又曰：“诸髓者皆属于脑”。若脑髓不足，则神失所养，神不安宁，不能入睡。一指禅手法在传承的基础上，提炼取穴精华，参考经典文献，确定了主要的起效穴位。同时，本治疗方法在一指禅手法上亦传承经典，采用以指代针法，力透溪谷，调和营卫，直达病所，引阴入阳，从整体调和平衡，从局部则解除脑血管痉挛，改善局部血液循环。本治疗取穴、手法等偏向补益，注重补阴以壮阳，“贯全身之气力于一指之尖，使直达病源之所在”。老年患者多以虚证为主，实证较少，因此一指禅推拿百会等穴适合老年失眠患者。综上所述，推拿百会等穴对失眠有较好的治疗效果，其临床疗效与佳静安定相当，无药物不良反应，值得临床推广。

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