甲型流感并发呼吸衰竭患儿应用体外膜肺氧合治疗的护理

诸纪华 周红琴 章米丹

1 典型病例

1.1 简要病史与体格检查 患儿男，4岁8个月。因“发热、咳嗽1d，气喘半天”入院。入院查体：体温38.9℃，脉搏 198次/min，血压 84/65mmHg；颈软，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，光反射存在，两肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心音中，心律齐；腹软，肝脾肋下未及，四肢凉，毛细血管充盈时间2s。

1.2 辅助检查 动脉血气分析提示pH 7.34，PaCO241.2mmHg，PaO255.2mmHg，K+3.5mmol/L，Na+128mmol/L，乳酸 4.7mmol/L，HCO3-21.7mmol/L，ABE-3.3mmol/L。血常规：WBC 25×109/L，中性粒细胞92%，淋巴细胞3.5%，Hb 134g/L，PLT 225×109/L，C 反应蛋白（CRP）113.5mg/L；过敏源检测：屋尘螨30.28IU/L，总免疫球蛋白＞1 210IU/L；咽拭子：流感A病毒阳性。胸部X线片提示右上肺实变、不张。入院诊断：Ⅰ型呼吸衰竭、急性重症肺炎、甲型流行性感冒。

1.3 治疗方案与病情变化 入院后予面罩吸氧，奥司他韦、甲强龙、丙种球蛋白、亚胺培南西司他丁钠等治疗。因胸部X线片提示患儿肺实变进展迅速，面罩吸氧下呼吸困难，三凹症明显，鼻翼煽动，氧合不能有效维持，予插管机械通气辅助治疗。常频通气模式下，呼吸机参数高，氧合仍不能改善，行体外膜肺氧合（ECMO）治疗4d，机械通气治疗5d。经多学科合作，该患儿在重症监护室治疗9d后，病情稳定，转感染科病房继续治疗，在感染科治疗7d后，患儿痊愈出院。

2 护理措施

2.1 密切观察病情 流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、休克及多脏器功能衰竭。因此护理人员须密切观察患儿的面色、意识、生命体征、经皮血氧饱和度（SpO2）、尿量、尿色等情况，及时发现有无合并神经系统损伤、心脏损害、横纹肌溶解综合征、脓毒性休克等，并协助医生及早处理。

2.2 ECMO管理 当患儿肺功能严重受损，对常规治疗无效时，ECMO可承担气体交换任务，使肺处于休息状态，为患儿肺功能的康复赢得时间[1-3]。该患儿常规机械通气治疗不能改善氧合，胸部X线片提示肺实变进行性加重，呼吸机参数处于高限，即行ECMO治疗。介于患儿病情重、ECMO技术专业性强、并发症多，需做好以下护理。

2.2.1 管道护理 受患儿年龄、体重、导管型号的限制，笔者团队选用静脉-动脉（V-A）转流模式，由胸外科医生从患儿颈内静脉和颈总动脉建立血管通路。（1）固定：血管通路建立成功后，在导管穿刺处皮肤和距离导管10cm处对导管进行外科缝线固定，无菌纱布覆盖。由于ECMO管路较粗，在距离穿刺点30～40cm处，用床单包裹管路加用血管钳固定，防止管路过重牵拉导致导管末端移位。（2）导管位置：动脉端的理想位置是升主动脉，静脉端的理想位置是上腔静脉入口。首次置管后，床边摄X线片定位，责任护士需了解2根导管的末端位置，每班检查导管外露和缝线情况。（3）操作：行各项治疗护理前，须检查导管情况，妥善安置管道，尤其是更换体位、腰椎穿刺、气管插管、外出检查等情况时更应注意。该患儿采用双人协作翻身，其中一人妥善安置ECMO导管和气管插管，另一人轻巧轴线翻身，30°侧卧。ECMO运行期间，未发生导管移位和脱管情况。

2.2.2 液体管理 ECMO上机第1天为维持循环和ECMO流量的稳定，液体允许正平衡；此后通过限制液体和利尿剂的应用，保持每日5%左右的负平衡，以保证有效循环血量，维持动脉血压、中心静脉压在正常水平；再逐步增加补液量至生理需要量，同时密切关注尿量，维持出入量平衡[4]。除了观察每小时的液体平衡，还需结合中心静脉压、血压和心率观察静脉管路是否存在抖动现象，综合判断容量是否充足、静脉管路的引流是否通畅等。该患儿虽然出入液量基本平衡，但安静状态下动脉压62mmHg左右，心率180次/min左右，出现管道抖动情况，分析前1d液体是负平衡状态，予0.9%氯化钠注射液扩容，多巴胺5μg/（kg·min）维持，1h后患儿管路恢复平静状态，动脉压波动在75mmHg，心率维持在140次/min。除此之外，更换液体时，需严防气泡进入体内，以延长ECMO系统的“寿命”，尤其是输注白蛋白，配置时尽量避免气泡产生，使用前排尽气泡。该患儿在液体管理中未出现明显的并发症。

2.2.3 ECMO系统观察 每班护理人员仔细检查整个体外循环管路，如有血栓，管路表面颜色深暗，且不随血液移动的区域，如出现＞5mm的血栓或仍在继续扩大的血栓，应考虑更换ECMO系统[5]。同时要观察泵前压和氧合器前压力，若泵前压＞30mmHg，或氧合器前压＞300mmHg，提示系统有血栓形成的可能，需更换ECMO系统。该患儿未出现机械并发症，未更换膜肺。

2.2.4 出血的观察 ECMO治疗过程中，出血是最常见的并发症，为10%～30%[6]。各种并发症以置管部位出血最常见[7]，主要原因可能是操作部位止血不彻底，加上肝素抗凝、凝血因子消耗、血小板减少和功能下降等。该患儿伤口渗血明显，每班予更换纱布块，体外循环用高流量辅助，暂停应用肝素；严密检测激活全血凝固时间（ACT），使 ACT 控制在 140～160s。24h 后，患儿置管处渗血明显减少，予重新恢复肝素使用，并使ACT维持在180～220s。除此之外，护理人员每日观察血常规，若 PLT＜50×109/L，需输注补充。

2.2.5 肢体的观察 因置管侧肢体血液分流，血压和灌注会受影响。ECMO运行期间，护理人员需观察右侧肢体皮肤颜色、温度、动脉搏动、SpO2情况。该患儿床旁超声检查提示：肱动脉、桡动脉内径正常，管内血流充盈良好，血流频谱显示清晰，血流量与血流参数未见异常。

2.3 气道管理

2.3.1 调整合适的呼吸机模式和参数 该患儿采用常频通气同步间歇指令通气（SIMV）模式，以高呼气末正压通气（PEEP）、小潮气量、限制呼气平台压的肺保护通气策略进行机械通气。初始设置吸入氧浓度40%，潮气量4ml/kg，PEEP 10cmH2O。ECMO撤离后，继续呼吸机辅助通气1d，逐渐降至吸入氧浓度35%，潮气量6ml/kg，PEEP 4cmH2O，遂拔除气管插管，面罩过渡，最后大流量氧气吸入维持氧合正常。

2.3.2 保持安静，防止人机对抗 此类患儿在应用呼吸机辅助通气时如出现人机不协调，会导致内源性呼气末正压（PEEPi）增高而出现梗阻性休克。因此护理人员须密切观察和记录呼吸机各参数、患儿的自主呼吸频率和节律、血压、心率、SpO2、面色等情况，以及时发现和处理。该患儿在机械通气初期，出现面色苍白，四肢湿冷，脉搏细速，心率182次/min，血压75/50mmHg，予增加镇静剂用量，加用肌松剂和多巴胺，同时调整呼吸机参数，降低呼吸频率或降低吸呼比，以获得更多的呼气时间[12]，经处理1h后，患儿心率降至142次/min，血压85/56mmHg。该患儿在机械通气期间，均应用COMFORT-BEHAVOR SCALE舒适行为量表进行镇静评分，使目标镇静值维持在16分左右。

2.3.3 吸痰护理 掌握正确的吸痰时机和熟练的吸痰技巧是人工气道管理的关键。美国呼吸治疗学会（AARC）不推荐常规进行气道内吸痰[8]，应按需适时吸痰。当闻及有痰鸣音、听诊有湿啰音，或患儿出现烦躁、咳嗽、人机对抗、心率增快、氧合下降，或机器报警提示气道峰压过高，护理人员应即刻为患儿吸痰。考虑甲型流感为呼吸道飞沫传播疾病，采用密闭式吸痰管[9]吸痰，密闭式吸痰有效避免了撑开的肺泡突然塌陷而导致的低氧血症。国内外吸痰负压标准有差异[10]，笔者团队选用的吸痰负压≤-200mmHg，吸痰管外径不超过气管插管内径的1/2，动作轻柔，边旋转边退，吸痰时间不超过10s。吸痰前后给予吸纯氧2min，并密切观察患儿面色、心率、SpO2等变化。

2.3.4 气道湿化 国内机械通气指南推荐，不管采取何种湿化方式，均要求气管近端的温度为37℃，相对湿度为100%，这是最理想的状态[11]。该患儿的呼吸机均配有主动加热湿化器，温度维持在35～38℃，湿化器内使用蒸馏水。每班及时添加蒸馏水。

2.4 做好消毒隔离

2.4.1 单间隔离 病房通风3次/d，等离子空气消毒3次/d，1h/次。病室内所有平面，如仪器、吊塔、床头桌、床单位，用消毒湿巾每日擦拭。擦拭原则从清洁到污染，从上到下，从低频到高频接触部位，避免消毒湿巾在不同区域重复使用。患儿使用过的被服衣物用感染织物袋盛放，封好袋口，标记清楚。患儿使用过的氧疗用品进行灭菌或高水平消毒[13]。患儿的呼吸机管道均为一次性管道，使用毕按感染性废物处理，用双层黄色垃圾袋密封。该患儿在治疗过程中未出现院内感染情况。

2.4.2 标准防护 医护人员在接触患儿前戴帽子、医用外科口罩、手套；接触可能产生喷溅的诊疗操作，如气管内吸痰，气管插管时，佩戴护目镜；使用前，检查装置有无破损松懈，使用后及时清洁消毒。

3 小结

流行性感冒是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，在世界范围内引起暴发和流行。流行性感冒起病急，虽然大多为自限性，但部分因出现肺炎等并发症可发展至重症流行性感冒，少数重症病例病情进展快，可因ARDS和/或多脏器衰竭而死亡。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。重症流行性感冒主要发生在老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者等高危人群。尤其是年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）较易发展为重症病例，应给予高度重视，尽早（发病48h内）给予抗病毒药物治疗，进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。对重症患儿除了积极治疗原发病，防治并发症外，须进行有效的器官功能支持，尽早应用机械通气或ECMO等治疗，同时做好ECMO、气道管理、并发症的观察和消毒隔离。