护理信息化管理

胡彦昌

（湖北省随州市曾都医院 湖北 随州 441300）

1.护士工作站平台系统

1.1 护士站每台电脑均配备有医嘱系统，护士从医嘱系统界面可直视病人入院、转床、转科、出院情况。医师和护士可利用多台电脑同时工作，互不影响，同一时间可以下达多条医嘱，并且同一时间得到及时处理。护士接收医嘱后，由计算机打印出来，取代了以往的手工转抄医嘱，打印的医嘱单格式规范，字迹清晰，便于存档，既规范了操作人员的行为，也减少了人为干预和随意变更医嘱的现象。各项检查和化验项目可通过计算机联网中心直接录入，计价，并由相关科室点击确认，完成收费。

1.2 医生将需要检验的化验项目录入电脑，医嘱确认生成后即可打印出化验的条码，并提示用什么颜色的试管。有效地控制了标本采集用错试管的问题，也可以省略掉反复核对医嘱的过程。

1.3 以护士工作站信息系统为依托，日常病区所用各类药品，耗材均有电脑系统记录、汇总，给临床提供方便、快捷的准确数据，护士长利用信息系统的查询功能能更好地进行病区各项管理(月科室护理质量自查上报、压疮上报、缺陷上报等)。

2.电子病历管理系统

2.1 临床病历录入系统包括：（1）病人的姓名、性别、入院、出院、转科等基本信息管理；（2）病人的各种病程记录；（3）病人的各种检查记录；（4）病人的各种护理记录。护理记录书写时，护士只需在计算机上点击护理记录模板，在设计好的护理表格上书写、保存、打印即可完成护理资料的收集工作。医生在电脑上就可以查询患者的生命体征，再也不用抱着厚厚的病历反复翻阅了，护理记录的信息化既减轻了护士的工作量和压力，又方便了医生的查询与使用，还能完美地呈现在病历中。过去护理文书书写检查重点放在点线规范、文字合理和眉栏缺项上，弱化了异常体征的观察与处理，如今，把护理文书的质量检查重点放在护理记录的客观性、合理性、及时性，体现了护理工作的特点。

2.2 护理电子病历质控系统已成为医院高效病案管理的关键。质控部利用电子病历管理系统可以随时查询到各护理单元的信息，如住院病人总数、病人病情及病程记录、检验资料查询、护理记录等，通过对病人的综合信息的掌控来进行全院护理文书质量的时时监控。

2.3 电子病历辅助系统通过医院信息管理系统和辅助检查系统将各科室的信息汇集在一起，不仅能记录病人病史、病程、诊疗情况等，还可以记录CT、MRI、超声等影像网片和声像动态，完成以病人为中心的信息集成。

3.护理信息化管理工作中常见错误与分析

3.1 医嘱信息录入差错

个别医师对管理系统软件掌握不完全，录入不规范或随意性太大，在输入电脑时往往有时间、浓度、剂量、用法上的错误，造成无法领药或领错药，使患者治疗延误。

3.2 医嘱信息执行差错

医师新开医嘱或停止医嘱未及时通知护士，或者护士已接收医嘱，但未及时修改执行单或输液单，当班护士未及时进行核对，造成患者多服或漏服药，多治疗或漏治疗的现象，也是医嘱执行中最常见的差错。

3.3 权限管理意识淡薄

护士的用户名与密码保护意识不强，出现互用的现象。

4.管理对策

4.1 加强护理管理培训力度，提高操作应用水平，定期对新护士及低年资护士进行相关操作培训，对常见错误进行演示，真正做到人人掌握，杜绝差错的发生。

4.2 加强口令管理制度 加强法律意识，养成人离机时推出医嘱系统的好习惯。

护理信息化管理体系的建立，大大减轻了医护人员的工作强度，达到了把时间还给医护人员，把医护人员还给病人的目的。因此，必须以持续改进的理念，加强护理安全管理，完善护理流程，减少护理差错及缺陷的发生率，使医院护理的现代化管理更上新台阶。