腹腔镜小切口辅助治疗小儿美克尔憩室45例

李金鑫，王晓晔，崔华雷，田 琪

美克尔憩室（meckels diverticulum，MD）是小儿较常见的消化道畸形之一，临床表现无特殊性，与急性阑尾炎、阑尾穿孔、其他病因引起的肠梗阻、下消化道出血难以鉴别[1]。部分病人虽有MD引起的临床症状，但各项检查均不能确定诊断的情况下，部分患儿消化道出血或肠梗阻症状不能通过对症治疗而缓解，甚至病情加重，危及生命。传统开腹探查手术存在手术切口大、恢复慢、住院时间长、术后并发症多等缺点。近年来，随着腹腔镜技术在小儿腹部外科领域的应用愈发成熟，诊治MD的优越日益显现[2]。本文对天津市儿童医院2012—2017年收治的45例MD患儿临床资料作回顾性分析，总结腹腔镜治疗的手术方式及经验，并探讨其优越性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共45例，男25例，女20例；年龄6个月～14岁，平均4.3岁。均为并发症表现入院，主要临床表现反复无痛性便血31例，腹痛9例，肠梗阻5例。腹部体征腹胀10例，右下腹压痛10例，全腹散在压痛4例。血红蛋白45～120 g/L，平均89 g/L。低于80 g/L 11例，高于80 g/L 34例。35例行放射性核素99mTC异位胃黏膜扫描，30例提示异位胃黏膜征象。45例均行腹部B超检查，32例提示肠道畸形，5例提示腹腔脓肿，8例B超检查阴性。

1.2 治疗方法 保持生命体征平稳；贫血者纠正贫血至血红蛋白80 g/L以上；禁食水6 h。采用气管插管或喉罩静脉复合麻醉，留置尿管。平卧位，取脐部上缘处纵行切口长约5 mm，气腹针进腹，注入CO2建立气腹，维持腹内压10～14 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa） 。置入5.5 mm Trocar及腹腔镜，调整体位为头低足高、向左侧倾斜20～30 ℃，探查腹腔。另于脐部下缘做5 mm横切口，置入5.5 mm Trocar及无损伤抓钳。于右下腹麦氏点做5 mm横切口，置入5.5 mm Trocar及操作器械。首先探查阑尾有无炎症、水肿，用抓钳自回盲部开始逆行探查至空肠起始端蔡氏韧带,找到憩室。若有粘连，先给予松解。发现憩室后用抓钳固定，降低气腹压力至腹壁与小肠将接近，腹腔镜直视下将憩室拖至脐下，观察憩室对应肠系膜有无紧张。如肠系膜无紧张，再腹腔放气，随后退出脐部Trocar。纵行向下延长脐部上Trocar切口至脐部下Trocar切口，扩大切口至2 cm。将抓钳固定的憩室提出到腹腔外。如发现憩室距回盲部较近或感染粘连严重，导致憩室对应肠系膜过度紧张，腹腔镜直视下拖至脐下困难，可扩大右下腹Trocar横切口至2 cm。将抓钳固定的憩室提出到腹腔外，行憩室楔形切除术或憩室切除加肠端端吻合术，将吻合好肠管还纳回腹腔。可吸收线逐层缝合。如腹腔感染严重，于右下腹切口放置腹腔引流管。切除组织送病理检查。

2 结果

本组45例均在腹腔镜下顺利完成美克尔憩室切除术，术中及术后病理均证实为MD。其中35例行腹腔镜辅助下脐部小切口美克尔憩室切除术，10例行腹腔镜辅助下右下腹小切口美克尔憩室切除术。MD距离回盲部5～120 cm，平均45 cm。发现单侧内环口未闭3例，一并行腹腔镜下内环口高位结扎术。手术时间56～110 min，平均83 min。术后2～3 d胃肠蠕动恢复；3～4 d予流质饮食，平均3.6 d。术后6～9 d出院，平均7.2 d。随访2～12个月，手术效果满意，无便血、切口疝、肠损伤、粘连性肠梗阻等并发症。

3 讨论

MD是较常见的消化道畸形，是胚胎期卵黄管退化不全所致的残留物。憩室一般位于回肠末端，距回盲部10～100 cm的回肠系膜对侧缘肠壁上，大小、形状、长度各不相同，发病率约1%～2%[1]。憩室内异位组织以胃粘膜居多，异位组织的存在是MD发生溃疡、出血和炎症等并发症的主要原因。通常不引起症状，在尸检或手术时偶然发现MD，有8%～22%患儿因并发症出现明显临床症状，若出现炎症、坏死穿孔、肠梗阻等并发症时，可引起以外科急腹症为主要表现的症状[3]。术前诊断往往较困难，以往均依靠核素扫描来诊断，但阳性率仅70%～80%[4]。近年来，天津市儿童医院B超诊断MD水平迅速提高，达80%以上。Tikhonov于1989年首先提出，腹腔镜可用于小儿MD诊断，认为腹腔镜探查对儿童不明原因的消化道出血的诊断和治疗有较大帮助[5]。以下消化道出血为主要症状的患儿，术前很难做到100%确诊，往往需要腹腔镜探查，因此腔镜探查指征把握很关键。本组45例探查均为阳性，避免了盲目等待致延误病情或盲目手术致探查为阴性结果。在排除胃十二指肠及结肠疾病的前提下，笔者遵循的腹腔镜探查适应证有：（1）放射性核素99mTC异位胃粘膜扫描结果阳性者[6]。（2）反复消化道出血2次以上者。（3）B超提示肠道畸形者或腹腔脓肿者。（4）对于以腹腔感染及小肠梗阻为主要临床表现的患儿，笔者遵循的是阑尾炎及小肠梗阻的手术指征。

传统的开腹手术多取右侧腹探查切口，其切口大且术中探查腹腔对肠管的骚扰亦较大，术后粘连性肠梗阻等并发症很难避免。1992年，Attwood等[7]最早介绍应用腹腔镜技术切除MD，自此MD的诊断和治疗进入了一个新的时期。我科在长期的临床实践过程中，总结出根据MD病变部位的差异采取不同部位小切口辅助美克尔憩室切除术，其优点有：（1）不仅用于诊断，更可用于治疗。对于有MD可能的临床症状，排除其他病因而高度怀疑MD时，即使99mTC放射性核素检查、超声检查等阴性也，可经腹腔镜探查进一步诊断。术中证实憩室存在，当即行憩室切除术。（2）术中探查腹腔较开腹手术更加全面，可同时发现、处理腹腔内合并的其他疾病。（3）术中探查对腹腔及肠管损伤小，术后恢复较快。（4）切口小且选择在脐部及右下腹，术后切口疤痕隐密、美观。（5）腹腔骚扰小，腹部伤口小，降低了切口疝及远期肠粘连，肠梗阻的发生率[8]。

结合自身临床手术经验及近期相关临床文献，我们对腹腔镜辅助下手术操作的体会如下：（1）切口选择尽量利用脐部的皱褶，术后切口疤痕更隐蔽，脐缘2切口不做在同一平面，一左一右、一上一下，尽可能使2个Trocar间距离拉大，避免手术过程中相互干扰[9]。（2）进行腹腔镜手术探查时，首先应常规检视整个腹腔，然后寻及回盲部，自回肠末端开始逐段仔细检查至近端空肠蔡氏韧带处[10]。避免遗漏病变部位。（3）右下腹置入5 mm Trocar非常必要，由此进入操作器械可配合脐部操作孔进入的无损抓钳仔细探查整段小肠。注意观察肠管的两个侧面和系膜缘，对可疑病变部位，应注意观察局部肠壁有否凹陷、套叠，可用操作钳仔细触摸，感觉其硬度、弹性和活动度，并借助腹腔镜光亮行肠壁透光观察。（4）肠切除肠吻合术现有腹腔内及腹腔外切除两种方法，我们采用病变肠管提出腹腔体外行肠切除肠吻合术，虽然略扩大了腹部切口，但具有操作简易、可靠、不污染腹腔、手术时间短、无需吻合器等优点，而完全腹腔内切除费用昂贵，操作复杂，肠内容物容易污染腹腔。如用吻合器吻合肠管有吻合钉、钛夹等金属异物遗留，术后有可能遗留隐患[11]，其临床实用性及可行性需进一步验证。（5）术中发现病变肠管距离回盲部较近或肠系膜游离度差由脐部提出困难者，应扩大右下腹Trocar孔并由此就近提出病变肠管，避免暴力提拉导致肠管损伤或肠管缺血，导致术后肠蠕动恢复时间延长或吻合口漏等严重并发症。如腹腔感染严重，可于右下腹切口放置腹腔引流管。（6）对憩室基底较大、周围炎症水肿明显和基底有穿孔时，不应行单纯憩室切除或楔形切除术，应切除憩室及前后部分回肠再行肠吻合，避免术后肠狭窄或者异常黏膜切除不全[10]。（7）当MD引起肠套叠等，需切除缺血坏死肠管较长者，腹部切口要足够大，不可一味追求术后外形美观，切口过小卡压肠管及其系膜造成缺血再灌注损伤，导致术后肠蠕动恢复时间延长、吻合口愈合不良及局部肠粘连等并发症。本组45例患儿术后随访2～12月，均未出现明显并发症如切口感染、憩室切除不全再出血、吻合口狭窄、吻合口漏、粘连性肠梗阻等。

腹腔镜对MD的诊治优势明显，兼具诊断和治疗的双重价值，不但提高了MD诊断的正确率，腹腔镜术中探查所用时间短，减少了暴露和手术操作对肠管的影响，术后胃肠道功恢复较快，减少术后肠粘连及远期肠梗阻的发生率。根据MD病变部位灵活选取不同部位小切口辅助治疗，腹部切口小，外形美观，减少了术后患儿疼痛，同时也缩短了术后住院时间，可作为小儿MD诊治的首选方式[12]。当然，因腹腔镜手术需在CO2气腹下进行手术操作，因此腹胀明显，心肺功能不稳定及有腹腔手术史的患儿，对于腹腔镜手术的选择要格外慎重。

[1] 李正, 王慧贞, 吉士俊, 等.实用小儿外科学 [M].北京: 人民卫生出版社, 2000: 717-723.

[2] 田琪, 崔华雷, 王晓哗, 等.腹腔镜辅助下小儿美克尔憩室切除术67例 [J].临床小儿外科杂志, 2007, 6(2): 42-43.

[3] Menezes M, Tareen F, Saeed A, et al.Symptomatic Meckel’s diverticulum in children: a 16-year review [J].Pediatr Surg Int,2008, 24(5): 575-577.

[4] 施诚仁, 金先庆, 李仲智.小儿外科学 [M].第4版.北京: 人民卫生出版社, 2010: 286.

[5] 叶明.小儿腹腔镜外科学基础 [M].武汉: 湖北科技出版社,2002: 11.

[6] Irvine I, Doherty A, Hayes R.Bleeding meckel’s diverticulum: A study of the accuracy of pertechnetate scintigraphy as a diagnostic tool [J].Eur J Radiol, 2017, 96: 27-30.

[7] Attwood SEA, Mcgrath J, Hill ADK, et al.Laparoscopic approach to Meckel’s diverticulectomy [J].Br J Surg, 1992, 79: 211.

[8] 吴志清, 林振华, 谢正悦, 等.腹腔镜对比传统手术治疗美克尔憩室的临床分析 [J].福建医药杂志, 2016, 38[4]: 18-20.

[9] 吕志葆, 肖现民, 郑珊, 等.腹腔镜诊治儿童小肠反复出血性疾病22例报告 [J].中华小儿外科杂志, 2002, 23(5): 431-432.

[10] 武玉睿, 张士松, 王合锋, 等.经脐单孔腹腔镜治疗小儿梅克尔憩室18例 [J].中国现代普通外科进展, 2012, 15(11): 911-912.

[11] 周诗琼, 段栩飞, 叶国刚, 等.小儿Meckel憩室腹腔镜下分型与术式选择的研究 [J].中国内镜杂志, 2014, 20(7): 673-677.

[12] Papparella A, Nino F, Noviello C, et al.Laparoscopic approach to Meckel’s diverticulum [J].World J Gastroenterol, 2014, 20(25):8173-8178.