中药治疗梗阻性黄疸研究进展

汪 凯，张桂信，陈海龙

梗阻性黄疸是指胆道系统因各种原因（如结石、肿瘤、炎症、寄生虫与先天性畸形等）引起机械性梗阻、胆汁排空不畅、出现进行性皮肤、巩膜黄染的一种常见病[1]。可以引起全身多器官（如肝、肾、心、肺等）受损[2]，凝血功能障碍等，其中以肝功能损害最为常见[3-4]。肝脏的损害随着胆道梗阻致黄疸时间的增加而加重，可由最初的肝细胞坏死进展为肝纤维化，最终导致肝硬化[5]。目前梗阻性黄疸的临床治疗主要以祛除梗阻病因的外科手术治疗如肿瘤切除、各种取石手术等和缓解梗阻症状的微创引流治疗如PTCD或ENBD等。在围手术期，常规配合保肝和利胆退黄中药治疗，能够加速康复，防止复发。祖国医学对黄疸的治疗源远流长，在退黄保肝方面有独到的优势。现将近年来中药治疗梗阻性黄疸的治疗进展综述如下。

1 单味中药及提取物

1.1 白藜芦醇 白藜芦醇是多酚类化合物，主要来源于葡萄、虎杖、花生、桑椹等植物。苗志钊等[6]采用白藜芦醇对梗阻性黄疸大鼠进行14 d的干预治疗，结果表明，白藜芦醇组大鼠肾损害较未给药组明显减轻，且肾组织中超氧化物歧化酶（superoxide dismutase, SOD）活性及沉默信息调控因子1（silent information regulator 1, SIRT1）蛋白表达升高明显，而核因子-kB（nuclear factor kappa B, NF-kB）明显降低。据此推测，白藜芦醇的抗氧化、抗凋亡作用可能是通过激活SIRT1抑制NF-kB表达、提高SOD活

性来实现的。不仅如此，张立超等[7]发现，在肝脏中白藜芦醇也能够通过激活SIRT1抑制NF-kB表达，以及通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体α的表达发挥抗氧化作用保护肝功能。许朝龙等[8]的研究也证实了白藜芦醇对肝脏有保护作用，但白藜芦醇对梗阻性黄疸大鼠血液中TBIL和DBIL水平的影响不大，并且发现白藜芦醇对梗阻性黄疸大鼠中枢神经系统具有抗氧化应激的保护作用。

1.2 小檗碱 小檗碱又名黄连素，是清热燥湿中药黄连、黄柏的主要生物碱。曾志良等[9]报道，小檗碱对梗阻性黄疸大鼠肝细胞具有抗氧化保护作用，其机制与小檗碱降低肝细胞丙二醛（malondialdehyde, MDA）含量，增加SOD含量有关。许朝龙等[10]在此研究的基础上，进一步发现MDA、SOD含量变化可能是通过激活腺苷酸活化蛋白激酶，增加过氧化物酶体增殖激活受体γ辅激活因子1α途径来实现的，且该通路还可以直接促进线粒体生物合成，进一步增强小檗碱的抗氧化损伤能力。

1.3 红景天苷 红景天为多年生草本植物，性寒、甘、涩，主入肺经，其作为药用的历史早在《四部药典》中就有记载。张立超等[11]采用红景天苷对梗阻性黄疸大鼠进行干预治疗，结果显示，治疗组AST、ALT、DBIL、MDA水平均有明显降低，且SOD水平升高。据此推测，红景天苷对肝细胞抗氧化损伤作用与降低血清MDA、升高SOD有关，且护肝效果与药物浓度正相关。

1.4 丹参 丹参是唇形科植物丹参的干燥根，性微寒，味苦，归心、肝经，具有活血祛瘀，通经止痛，清心除烦，凉血消痈之功。李红阳等[12]对29例恶性梗阻性黄疸患者在常规手术治疗及营养支持对症治疗的基础上加用丹参注射液，患者心肌酶、血清乳酸盐含量较单纯手术组明显降低。据此推测，丹参注射液保护梗阻性黄疸患者心肌细胞的机制可能与改善心肌细胞的缺血缺氧状态有关。谷化剑等[13]采用甲硫氨酸维B1联合丹参酮ⅡA磺酸钠对梗阻性黄疸大鼠进行干预治疗，发现甲硫氨酸维B1与丹参酮ⅡA磺酸钠均能抑制血浆胆红素以及内毒素水平，改善内毒素血症引起的肝功能损伤，且二者联用较分别单独用药效果更佳。

1.5 黑木耳多糖 黑木耳不仅可以作为食材，更是作为药材沿用至今，早在《神农本草》中就有关于木耳的记载。黑木耳多糖就是从木耳中提取的多糖成分。孙湛等[14]使用黑木耳多糖干预治疗7 d，结果黑木耳多糖组大鼠肝、肠组织病理改变减轻，血清中ALT、AST、胆红素、内毒素、白细胞介素-6及肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor,TNF-α）均明显降低。据此推测，黑木耳多糖对梗阻性黄疸大鼠肝脏的保护作用与保护肠黏膜屏障、抑制炎症因子释放有关。姚雪萍等[15]的研究也证实，黑木耳多糖对肝脏的保护作用，并且发现这种保护作用还与SOD的抗氧化作用有关，但这种氧化应激的调控不如对炎症因子的明显。

1.6 茵陈多糖 茵陈是菊科植物茵陈蒿的干燥地上部分，性味苦、辛，微寒，归脾、胃、肝、胆经。有清湿热，退黄疸之功。赫长胜等[16]从改善肝脏纤维化的角度研究，发现给予茵陈多糖组梗阻性黄疸大鼠肝脏组织层粘连蛋白、透明质酸酶、Ⅲ型前胶原及Ⅳ型胶原反应肝脏纤维化的指标均明显降低，肝功能损伤明显减轻，从而认为茵陈多糖具有护肝作用。李源渊等[17]也从氧化应激方面报道了茵陈多糖的护肝作用。

1.7 异甘草酸镁 甘草为豆科植物甘草的干燥根，性甘，平，归心、肺、脾、胃经，功用补脾益气，清热解毒，祛痰止咳，缓急止痛，调和诸药。异甘草酸镁是甘草主要成分甘草酸的第四代制剂。夏国栋等[18]采用异甘草酸镁干预治疗梗阻性黄疸大鼠14 d，结果表明，治疗组大鼠ALT、AST均明显降低，TNF-α活性也降低，推测异甘草酸镁可能是降低TNF-α表达起到护肝作用。其他学者[19-20]相关临床研究也得出了类似的结论。异甘草酸镁是目前临床较常用的保肝药物。

1.8 黄芪 黄芪为蝶形花科植物蒙古黄芪或膜荚黄芪的干燥根，性甘微温，归脾、肺经，具有补气升阳，益气固表，托毒生肌，利水消肿之功。李毅等[21]对梗阻性黄疸大鼠模型腹腔注射黄芪注射液7 d后，行肾缺血再灌住损伤，发现黄芪组大鼠自再灌注1 h开始，肌酐、血尿素氮、TNF-α的均低于生理盐水组，其作用机制可能与黄芪注射液上调肾组织缺氧诱导因子-1α表达，进而抑制炎症反应、改善肾脏缺血缺氧状态有关。

2 中药复方

2.1 大柴胡汤 大柴胡汤出自仲景《金匮要略》，由柴胡、大黄、枳实、芍药、黄芩、半夏和生姜组成，功用清胆和胃，降逆消痞。毛能[22]对16例胃癌根治术后梗阻性黄疸患者在经皮PTCD基础上加用大柴胡汤治疗2周，结果患者治疗有效率，胆红素、ALT及AST水平改善均高于仅做PTCD组，证明该药能改善梗阻性黄疸患者肝功能，促进患者康复。冷静等[23]用类似的方法进一步证实了大柴胡汤的护肝作用，并发现大柴胡汤还有改善凝血的功能，防止患者因术后凝血功能异常而发生术后出血、感染等并发症。

2.2 茵陈蒿汤 茵陈蒿汤出自仲景《伤寒论》，由茵陈、栀子、大黄组成，功用为清热、利湿、退黄。茵陈蒿汤治疗梗阻性黄疸的研究主要是围绕护肝来展开的，分别从不同角度阐释茵陈蒿汤保护肝功能的可能机制。不同的报道关于护肝的机制也不相同。宋仕军等[24]的研究显示，茵陈蒿汤的护肝作用与抑制梗阻性黄疸大鼠肝细胞中肌醇酶1α的活化，减少c-Jun氨基末端激酶基因表达，降低内质网应激的程度而减少肝细胞凋亡有关。张西波等[25]的研究表明，茵陈蒿汤的护肝作用是抑制肝脏一氧化氮合酶，抑制肝脏NO过量表达有关。李晓峰等[26]则认为，茵陈蒿汤上调了肝组织中多药耐药相关蛋白2的表达来实现保肝作用的。

3 新型治疗方式

除上述传统手术和中药治疗手段外，一些新型的治疗方式也越来越受到关注。傅永清等[27]将四君子汤与快速康复外科联合应用于肝脏缺血再灌注的梗阻性黄疸大鼠，结果表明，该疗法能降低肝功能的受损程度，推测其机制与肝脏组织SOD的表达降低有关。朱敏等[28]则是将早期肠内营养（early enteral nutrition, EEN）与大承气汤合用于梗阻性黄疸，发现EEN和中药组血浆内毒素降低比单纯EEN组更明显，肠黏膜通透性改善的效果也更佳。

4 小结

综上所述，关于梗阻性黄疸的研究主要是从护肝、降低内毒素血症、保护肠黏膜屏障、保护肾功能等方面来进行的，其中研究最多的是中药通过抗氧化作用对肝脏的保护机制。多种中药的护肝作用可能都与SOD、MDA表达有关，同一中药护肝的作用也可能是通过多种途径来实现的，这些都有待于进一步研究。在外科手术或微创介入胆道引流或是新式治疗方法的基础上，在围手术期合理选用中药治疗，有助于患者快速康复，减少并发症的发生。现代研究在前人的基础上努力探索新的治疗方法和作用机制，为临床治疗梗黄提供新的思路和方法。

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