还原型谷胱甘肽致严重不良反应1例

李 锐，姜东莉，李 忻

(吉林大学中日联谊医院 药学部,吉林长春130033)

1 病历摘要

患者，男性，61岁，因间断腹胀4年，呕咖啡样物半年，加重半个月于2017年1月9日入院。患者既往丙肝病史，未系统治疗，1年前于我院诊断为丙型肝炎肝硬化，3个月前于外院行肝MR平扫+增强考虑肝细胞癌。否认高血压病、冠心病、糖尿病病史。否认结核病史及密切接触史。否认药物及食物过敏史。此次入院查体：体温：36.5℃，血压：124/63 mmHg，呼吸18次/分，脉搏78次/分，皮肤、巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音。完善相关辅助检查：血常规：血小板84×1012/L，肝功：GGT 69.30 IU/L，GLDH 13.48 U/L，LDH 250.71 IU/L，直接胆红素5.35 μmol/L，总胆汁酸87.88 μmol/L，前白蛋白85.04 mg/L，球蛋白38.38 g/L，白球比例0.93，便潜血试验(-)，常规免疫：丙肝抗体(+)；肾功、离子、血糖、血脂、甲功三项、淀粉酶、多肿瘤标志物、心肌肌钙蛋白、D-二聚体、尿常规未见明显异常，明确诊断为：丙肝肝硬化，给予保肝、营养支持及对症支持治疗。

初始治疗药物有：保肝：注射用还原型谷胱甘肽 (双益健) 1.2 g+5%葡萄糖注射液250 ml(ivgtt，qd)；营养支持：氨基酸注射液210 ml +丙氨酰谷氨酰胺注射液40 ml(ivgtt，qd)。1月12日，停用氨基酸注射液和丙氨酰谷氨酰胺注射液，加用质子泵抑制剂注射用泮托拉唑钠40 mg+0.9%氯化钠注射液50 ml(ivgtt，bid)抑酸治疗。1月16日上午10时50分，患者输注注射用还原型谷胱甘肽时出现发冷、寒战、恶心未吐，头痛、头昏。立即停用注射用还原型谷胱甘肽，查体：血压107/70 mmHg，意识清，烦躁不安，四肢皮温稍低。立即给予呼吸、心电、血压监测，低流量吸氧，并给予地塞米松5 mg静推，异丙嗪1 ml肌注，同时地塞米松5 mg+0.9%氯化钠注射液100 ml静点，急检心肌肌钙蛋白：肌酸激酶同工酶17.9 U/L，天门冬氨酸氨基转氨酶75.26 U/L，乳酸脱氢酶1806.60 U/L。急检血糖17.86 mmol/L，肾功示肌酐53.88 μmol/L，离子示钠133.59 mmol/L，钙2.00 mmol/L；D-二聚体2946.0 ng/ml。对症治疗约1小时后患者症状较前有所改善，测体温37.5℃，意识清，皮肤温暖，心电监护示偶发室性早搏。加用稳心颗粒对症治疗。之后未再使用还原型谷胱甘肽，继续给予注射用泮托拉唑钠抑酸治疗，患者未出现不良反应。

2 讨论

还原型谷胱甘肽可通过巯基与体内的自由基结合，促进易代谢的低毒化合物的形成，因此对部分外源性毒性物质具有减毒作用[1]。临床上主要用于各种肝脏疾病，如病毒性、药物毒性、酒精毒性(包括酒精性脂肪肝、酒精性肝纤维化、酒精性肝硬化、急性酒精性肝炎)及其他化学物质毒性引起的肝脏损害的治疗，还可用于各种低氧血症(如急性贫血，成人呼吸窘迫综合症，败血症等)、急性中毒(有机磷、胺基或硝基化合物等中毒)、恶性肿瘤的放化疗等疾病的辅助治疗。

还原型谷胱甘肽不良反应较少，其说明书中提示不良反应有偶见脸色苍白，血压下降，脉搏异常等类过敏症状，偶见皮疹等过敏症状，偶有食欲不振、恶心、呕吐、胃痛等消化道症状，注射局部轻度疼痛[2]。笔者查阅相关文献，发现目前对于本品的不良反应报道主要以皮肤、粘膜损害及消化系统损害为主[3-9]，临床表现复杂多样，可累及多个脏器器官，一般多为轻型ADR，如过敏反应、过敏性皮疹等，且发生过敏反应者多为过敏体质。也有过敏性休克的报道，但较少。

该患者因丙肝肝硬化给予还原型谷胱甘肽保肝治疗，具有用药指征，且其用法用量符合说明书要求。患者在输注本品过程中发生发冷、寒战、恶心未吐，头痛、头昏等，急检血糖及心肌肌钙蛋白均有异常增高，停药对症处理后，患者症状缓解，说明该反应的发生与输注药物的时间有合理的相关性。患者既往无糖尿病史，此次血糖异常增高，考虑为应激反应所致。心肌肌钙蛋白示肌酸激酶同工酶、天门冬氨酸氨基转氨酶、乳酸脱氢酶均有异常增高，考虑有心肌损伤，患者既往丙肝病史多年，无冠心病史，入院时查心肌肌钙蛋白正常，可排除丙肝肝炎病毒因素，考虑为药物不良反应所致。之后未再使用还原型谷胱甘肽，继续给予注射用泮托拉唑钠抑酸治疗，患者未再出现类似不良反应，因此，考虑此次不良反应为注射用还原型谷胱甘肽所致。同期其他患者应用还原型谷胱甘肽并未发现类似反应，可排除药物批次问题。该反应是还原型谷胱甘肽说明书中未载明的不良反应，按照国家药品不良反应评价标准[10]，笔者认为，该反应是还原型谷胱甘肽可能的新的严重的不良反应，需引起医务人员的重视。

本病例提示我们，在使用本品时仍需注意以下几个方面：①严格掌握适应症，按照说明书要求的用法用量、溶媒及溶媒量、滴注速度等配制和使用。②有文献报道，在使用还原型谷胱甘肽长达35天后发生延迟性过敏反应[11]。因此在本品使用过程中应密切观察患者的反应，重视不同患者个体生理、病理的差异、病情的进展情况，发现问题及时对症处理，以确保患者用药安全。