双腕不对称性改变类风湿性关节炎1例

王学义

(中国人民解放军222医院 放射科，吉林 吉林132011)

1 临床资料

1.1患者，男，32岁，自述三年前，右腕酸痛，尤以活动后为著，无明显外伤史来就诊。摄DR片，未见骨质异常改变，化验抗”O”、类风湿因子均阴性。由于该腕长时间用鼠标，故按“鼠标手或腕”进行理疗、热敷等对症治疗。近日因左腕出现同样症状来院。

1.2辅助检查

双腕DR片示右腕诸骨关节间隙明显变窄，且多块腕骨密度不均减低并囊变,所见掌指关节、指间关节均未见骨质异常及关节间隙亦未见异常。

化验抗“0”、类风湿因子均阴性。印象诊断：1)类风湿性关节炎。2)创伤性关节炎并缺血性坏死。

到上级院会诊，双腕超声检查：右腕关节少量积液并滑膜炎，左腕关节滑膜炎；磁共振(MRI)示：双手腕滑膜改变，首先考虑类风湿关节炎，滑膜大量增生，软骨破坏，关节腔积液，腕骨及尺桡骨远端水肿，部分骨侵蚀，右侧为主伴骨性关节炎，周围软组织损伤，左侧小多角骨内骨岛，并建议结合化验检查。遂查抗环瓜氨酸多肽抗体(抗CCP抗体)，升高。

会诊意见:结合临床表现、影像学表现及化验检查，诊断：双腕关节改变，符合类风湿关节炎。

2 讨论

2.1类风湿性关节炎

是一种全身性自身免疫性疾病，主要侵犯各处关节，呈多发性对称性。病因不明。女性多发。

2.2临床和病理

类风湿性关节炎多见于中青年女性，本病常累及关节，手足小关节尤其好发。受侵关节呈梭性肿胀、疼痛，活动受限，肌无力、萎缩和伴关节半脱位等。常累及近侧指尖关节，呈对称性。部分患者出现较硬的皮下硬结。实验室检查血清类风湿因子(RF)常呈阳性(约70-80%)；抗CCP抗体升高，对类风湿关节炎的诊断有较高的特异性。 病理表现为：1)滑膜炎，早期滑膜明显充血、水肿，有较多浆液渗出到关节腔内。晚期滑膜内见大量淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润，滑膜肿胀肥厚；2)富含毛细血管的肉芽组织血管翳形成及关节软骨破坏；3)关节相邻的骨质破坏及骨质疏松。

2.3影像学表现

X线平片 骨关节的X线改变，大多出现在发病3个月以后。主要改变有：①关节软组织梭性肿胀。②关节间隙早期因关节积液而增宽，待关节软骨破坏，则变窄。③关节面骨质侵蚀多见于边缘，是滑膜血管翳侵犯的结果，也可累及临近骨皮质。小关节，特别是手骨最为常见。④骨性关节面模糊中断，软骨下骨质吸收囊变是血管翳侵入骨内所致，内充纤维肉芽组织及滑膜夜，呈半透明影，周围有硬化，最后为骨质充填。⑤关节临近的骨骼发生骨质疏松，病变进展则延及全身骨骼。⑥膝、髋等大关节可形成滑膜囊肿向临近突出。⑦晚期可见四肢肌萎缩，关节半脱位或脱位，骨端破坏后，形成骨性融合。半脱位可发生于颈椎，可以是最早的变化。指尖、掌指尖关节半脱位明显，且常形成手指向尺侧偏斜畸形，具有一定特点[1]。

2.4本例特点

①青年男性；②不具对称性的单腕或右腕发病明显早于左腕三年余；③实验室检查：血清抗“0 ”、类风湿因子阴性。最后诊断以超声、磁共振的滑膜改变以及抗环瓜氨酸多肽(抗CCP抗体)升高为依据，确立诊断[2]。

2.5鉴别诊断本病常需与下述疾病鉴别：①创伤性关节炎并缺血性坏死，本病有明显的外伤史；骨关节面以增生为主；②退行性骨关节病，多见于40岁以上人群；③痛风性关节炎，患者尿酸增高，典型表现在足的第一肢指关节的骨质破坏，呈穿凿样；④关节结核，关节周围软组织红肿热痛明显，骨质破坏呈泥沙样，在骨质破坏的同时，常有窦道形成。