从阳明论治卵巢储备功能下降的思考

广东省中医院，广东 广州 510120

卵巢产生成熟卵子能力减弱，卵泡质量下降，分泌的性激素不足称卵巢储备功能下降(DiminishedOvarian Reserve，DOR)，临床表现为月经异常(稀发、继发性闭经、频发)、不孕、围绝经期症状等，其症状无特异性，可有上述表现，亦可无任何症状，仅有实验室检查证据，一般1～6年发展为卵巢早衰(Premature Ovarian Failure, POF)[1]。卵巢储备功能下降被认为是卵巢早衰早期阶段，多于40岁前出现月经异常、闭经甚至不孕[2]。流行病学报道显示，我国育龄期女性卵巢储备功能下降发生率较高，且呈明显年轻化趋势[3]。女性40 岁之前卵巢丧失活性，是女性生殖能力的提前衰竭。所以临床上需积极的治疗以预防卵巢早衰的发生。西医治疗多是采用激素治疗，中医辨证论治具有明显的优势。根据本病的临床表现，可归属于“月经量少”、“月经后期”、“月经先后不定期”、“闭经”、“绝经前后诸证”等月经病和“不孕症”等范畴“[4]。《素问·上古天真论》篇:“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子…五七，阳明脉衰…六七，三阳脉衰于上…七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”《内经》所论述的女性生殖生理由盛至衰的变化是“阳明脉衰”至“三阳脉衰于上”，再到“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”的渐变过程。“丈夫……五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白。”可见，中医认为人体由盛极转衰的始动环节，男女两性是各不相同的，男性以肾气衰为主，女性以阳明衰为主。阳明脉衰是女性衰老的开始，也是女性生殖机能减退的开始。基于此，调治阳明对延缓衰老，改善生殖功能具有指导意义。向悦等[5]从文献分析角度总结出肾虚血瘀为本病的基本病机，常见证候频次从高到低依次为肾虚血瘀证、肝肾阴虚证、肾虚肝郁证等，对卵巢储备功能下降多数医家从补肾活血、滋养肝肾、补肾疏肝等方面论治，鲜有提到从阳明论治。笔者从阳明论治卵巢储备功能下降，为临床治疗该病提供参考。

1 阳明经与月经的关系

《素问·上古天真论》曰: “任脉通, 太冲脉盛，月事以时下”。《景岳全书·妇人规·经脉之本》说:“经本阴血, 何脏无之唯脏腑之血，皆归冲脉，而冲为五脏六腑之血海, 故《内经》言太冲脉盛, 月事以时下，可见冲脉为月经之本也。”代表性地论述了月经的产生调节与冲脉和气血密切相关。 冲为血海，汇聚并调节十二经气血，有促进生殖能力及调节月经的作用，冲脉虚衰，血海不足可见月经量少色淡，甚或经闭，不孕，或初潮经迟，或绝经过早等一系列卵巢功能下降的表现。冲脉之血总由阳明水谷所化，水谷盛则气血亦盛，水谷衰则气血亦衰,水谷之海又在阳明，阳明胃气又为冲脉之根本。冲任气血调畅，胞宫藏泻正常, 则经行正常，反之则病。胃主受纳，腐熟水谷，为水谷之海,多气多血之腑，足阳明胃经与冲脉会于气街，故有“冲脉隶于阳明”之说。根据“冲脉隶于阳明”的特定关系，足阳明胃经的功能下降导致月经之本的冲脉功能失常，引发女性生殖生理的衰退。所以张景岳在《景岳全书·妇人规·经脉之本》中说: “故月经之本，所重在冲脉，所重在胃气，所重在心脾生化之源耳。”可见，阳明经气血充沛，是维系女性以月经为表征的生殖生理正常的重要物质基础。健运阳明，补益气血，充实血海，滋养冲脉，月经的至始才有充足的物质源泉。

2 阳明经与女性衰老的关系

2.1 女性衰老始于阳明 “女为阴体，不足于阳，故其衰也，自阳明始。”张景岳指出女性的衰老始自阳明。阳明为足阳明胃经和手阳明大肠经。其始动环节正是由于足阳明胃和手阳明大肠二经的功能紊乱，前者为“水谷之海，气血生化之源”，只有脾胃健壮，脏腑气血充实，肾气充盛，冲任调和，天癸乃至；若脾胃之气不充，阳明脉衰，则气血生化无源，经脉空虚，冲任失养，肾精衰败，天癸竭止。后者为“传导之官，变化出焉”。《灵枢·经脉》指出:“大肠，手阳明也……是主津液所生病者。大肠为传导之官，主津，阳明津液不足其传导功能下降，邪滞胃肠，邪气无出路，日久形成阳明脉衰。气血生化之源及传导之官的功能紊乱必然导致人体内的代谢紊乱。现代医学证实，衰老始于代谢失调，有害因素妨碍了细胞的代谢，则细胞的代谢功能即会发生异常，使衰老进程加快，导致早亡[6]。所以从阳明经着手，从代谢方面深入研究卵巢功能下降值得探索。阳明胃经多气多血，阳明脉的盛衰，取决于脾胃的强弱, 阳明脉衰是脾胃虚衰的反映，当卵巢的功能下降或衰退的时候，先天之精难补，通过补益后天的脾胃功能生成气血津液，源源不断的转化成先天之精来充养先天，更符合脾胃为后天之本，通过后天补益先天之理。大肠主津，为传导之官，变化出焉，扮演传导糟粕的重要作用，当津液不足，其变化出焉的功能下降，殃及邻近的生殖器官，有害因素加速细胞的衰老，直接影响着卵巢的功能。健运阳明是改善女性衰老的重要方法，也是改善女性生殖功能的一种治疗途径。

2.2 阳明燥热与阳明脉衰的关系 阳明乃“两阳合明”，为六经中最为旺盛的一经，中气的不足致使本燥和标阳过亢，燥性伤津，津伤则胃中干燥，大便秘结，形成以胃肠宿食粪便留滞，腑气不通为主要病变的阳明病。妇人可出现月经量少、月经后期，甚至闭经数年不至。胃与肠相互协调，才能气血生化有源，若阳明胃肠燥结，腑气不通，一方面胃气不降，通降迟缓，胃腐失职，气血生化无源。另一方面：肠传化失职，糟粕不能及时排出，停滞于肠腑而酿生浊毒，浊毒就近侵袭邻近器官，胞宫胞脉易受之，子宫及输卵管有浆膜层保护，卵巢无浆膜层，血供丰富更易受到浊毒影响，日久损害卵巢功能。田淑霄教授临床上曾收治一病人，以盆腔包块入院，妇科超声提示双侧卵巢畸胎瘤，因患者无发热及明显腹痛，择期行腹腔镜下卵巢囊肿剔除术，术中发现双侧卵巢并无囊肿，而是双侧的卵巢脓肿，子宫及双侧输卵管外观均正常，追问病史患者术前3月出现腹痛伴发热，当地医院行肠镜提示肠炎，按胃肠炎予以治疗症状好转。思考该例患者也是深有体会，子宫及输卵管外观正常，输卵管并无脓肿形成，排除输卵管逆行感染引起，考虑卵巢脓肿的形成与肠炎时肠道细菌波及到卵巢有关。大小肠属胃，直肠与胞宫胞脉相邻，邪滞胃肠，可影响胞宫胞脉为患[7]。从现代医学证实阳明经病变与卵巢疾病的关系。临床上还多见月经失调的病人同时合并大便的异常，多是便秘的情况，长期便秘时肠道内的病菌可侵入到邻近的输卵管及卵巢，阳明肠腑的浊毒不能排泄，日久影响破坏卵巢的功能出现卵巢功能下降阳明脉衰的表现。所以治疗上则应特别重视阳明胃肠燥结，使阳明津液充沛，阳明浊毒排泄顺畅。调理阳明，给邪气以出路，为治疗该病开一法门。从阳明燥热与阳明脉衰的关系可见现代肠道菌群与妇科疾病甚至卵巢疾病密切相关，这一问题亦值得深入研究。

3 补益阳明与改善卵巢功能

《医宗金鉴·删补名医方论》言: “阳明胃多气多血，又两阳合明为热盛，是以邪入而为病常实…湿热壅于胃腑，治宜清胃。”对于胃热津伤导致的月经量少、闭经，补益阳明津气能使冲脉获取阳明津气的滋养，使得血海满溢，月经通调。北京名老中医刘奉五善治阳明，他认为降阳明即所以折冲气，补阳明( 养胃阴) 足以益冲脉，清阳明能以凉血调冲任，其创立的瓜石汤(全瓜萎15 g，石斛12 g，玄参9 g，麦冬9 g，生地12 g，车前子9 g(包)，益母草9 g，牛膝12 g，瞿麦12 g，黄连6 g)，养津润燥、宽胸和胃、活血通经，清阳明之燥热，增液生津以养无本之源，治疗胃热阴所致的月经量少、月经后期、闭经有良好的临床疗效[8]。金谷诚[9]分析认为瓜石汤的作用原理可能是改善下丘脑的功能，并可以治疗下丘脑三种不同的功能紊乱引起的闭经，他以瓜石汤治疗精神分裂症患者的闭经、避孕药引起的闭经、溢乳闭经均取得良好疗效，并根据脏象学说理论认为下丘脑的某些方面(如妇科内分泌) 属于中医所说的脾胃范围，通过调理脾胃方法可能有调整下丘脑功能的作用。清代名医吴鞠通本“胃体阳而用阴, 十二经皆禀气于胃, 主张治疗时当复其阴，则十二经之阴皆可复矣，欲复其阴, 宜甘凉之品”，创立益胃汤(北沙参、生地黄、玉竹、麦冬、冰糖)以培补阳明津气[10]，胃中津气充沛，谷气盛则血海满，可期月事以时下[11]。李燕等[11-13]实验研究发现益胃汤可使卵巢内微血管数目增多，增加卵巢血供，改善卵巢局部微循环，同时使卵巢细胞色素C明显减少，卵巢Caspase3 表达下降，卵巢流式双标百分比降低，说明补益阳明可能通过增加卵巢的供血供氧，改善其血液循环，抑制卵巢颗粒细胞凋亡，起到延缓卵巢机能衰老的作用。对于围绝经期综合征、卵巢早衰、卵巢功能下降，补益阳明津气可从源头上补益阳明，减慢“阳明脉衰”渐至“三阳脉衰”的速度，延缓卵巢机能的衰老。同时瓜石汤及益胃汤是以清阳明燥热，增液生津从源头上补益阳明精气，从而改善卵巢功能。临证中对脾胃虚寒的人并不适合，亦应遵循辨证论治。胃虚则诸病由生，健运脾胃，生化有源，对女性的生殖机能发挥提供物质基础。大肠者，传导之官, 变化出焉，其独受阴阳之浊，化其糟粕，发挥传不洁之道的作用。饮食水谷经运化传输后，下注大肠之不洁糟粕，含有很多毒性物质，应及时排便，纳出正常，才可以为卵巢功能的发挥提供充足的养料，并减少影响卵巢功能的有毒物质，保护卵巢的功能。

4 从“治未病”角度保护卵巢功能

中医“治未病”思想开创了中国古代预防医学思想之先河，是中医养生调摄、治病防病的基本法则。《素问·四气调神论》中提出“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。唐代孙思邈进一步指出“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”，其主要思想可概括为三方面: 未病先防、既病防变、瘥后防复。防病于未然，治病于潜伏。根据中医“治未病”理论，同时结合女性生殖衰老的变化规律，可以将DOR当成卵巢早衰(POF)的“未病”阶段[14]。基于五七阳明脉衰，阳明脉衰是女性衰老开始的理论，从治未病的角度出发，健运阳明，并且在五七之前调治阳明为预防卵巢功能下降具有重要作用。

4.1 未病先防，扶正固本 现代年轻人的生活作息欠规律，辛辣煎炸、肥甘厚腻及快餐之品加上久坐，缺乏运动损伤着胃肠功能，阳明脉处于亚健康状态，从治未病的角度出发，改善生活规律，健康饮食，适当运动，保持大便通畅，才能健运阳明，预防卵巢功能下降。

4.2 既病防变，防微杜渐 如出现卵巢功能下降，补益先天同时注重调理脾胃以后天之精补益先天之精，并且健运脾胃才能利于补肾先天之品吸收并发挥药物的作用。

4.3 病后防复，巩固疗效 卵巢储备功能下降患者，若通过积极治疗后卵巢功能得以好转，亦应继续保持阳明经功能旺盛，才能延缓卵巢功能进一步下降。

5 典型病案

5.1 病案1 蔡某，女，33岁，职员。2018年3月初诊。主诉：月经推迟伴量少半年。近半年，月经时40～50天一行，量少，最多时1天用2片卫生巾，湿表面，血色淡红，有血块，稍痛经。平素易伴有乏力，纳差，大便时溏时干，舌质淡苔白腻，舌边有齿印，脉沉细弱。否认宫腔操作史。妇科超声未见异常，性激素检查提示卵巢储备功能不足，FSH11.95 IU/L，LH5.78 IU/L，雌二醇178 pmol/L，余符合卵泡期改变。辨证：脾胃虚弱夹湿夹瘀；处方：香砂六君子加减。药用: 党参15 g，炙黄芪15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，炙甘草15 g，木香10 g(后下)，砂仁10 g(后下)，枳壳15 g，焦三仙15 g，当归15 g，鸡血藤30 g。上药取14剂，开水煎，分两次温服。

二诊( 2018年4月2日) : 患者诉服用药物后自觉胃口较前好转，食量较前增加，乏力症状减轻，大便1～2天一行，便正常。月经35天来潮，月经量较前稍多。效不更方，原方基础上酌加四物汤养血调经。继服14剂。

三诊( 2018年5月8日) : 患者此次月经按时来潮，量基本正常，血块较前减少，乏力，纳差消失，舌质淡红苔薄白，舌边有齿印，脉细。上方继服14剂，以巩固疗效。

按语：此例月经后期伴月经量少乃脾胃虚弱气血不能濡养胞宫，胞脉空虚，冲任失养，胞宫无以下血，以致月经延期而至月经量少。同时脾胃虚弱运化水湿功能下降，湿邪内聚，阻滞气血运行，日久形成瘀血，此证为脾胃虚弱夹湿夹瘀，治以健脾养胃，祛湿兼活血化瘀，方中香砂六君子健脾养胃祛湿；枳壳行胃肠之气，去除胃肠湿气；焦三仙健脾开胃兼活血；当归、鸡血藤养血活血通络。全方用药精简，把握致病核心，健运脾胃，补养阳明气血，气血生化有源，冲任调和，月经如期而至并月经量恢复正常。

5.2 病案2 张某，女，37岁，个体，已婚育。2017年9月5日初诊。主诉: 月经频发1年。近1年来月经20～25天一行，量稍多，黯红，血块有，痛经不明显，同时熬夜多，饮食嗜辛辣，便秘，1周1次，便干，口气重，舌黯红苔薄黄腻，脉沉弦。妇科超声已排除器质性病变，性激素检查提示FSH13.29 IU/L，LH8.4 IU/L，雌二醇150 pmol/L，余符合卵泡期改变。辨证属阳明燥热证，方用清胃散加减。药用: 当归15 g，生地黄15 g，牡丹皮15 g，升麻10 g，黄连3 g，枳壳15 g，火麻仁20 g，白芍10 g，何首乌15 g，女贞子15 g，丹参15 g，北沙参15 g。上药7剂，开水煎服，分两次温服。并告知少食辛辣，改善生活作息。

二诊( 2017年9月14日) : 患者诉便秘情况较前好转，口气重较前减轻，原方基础上去黄连、升麻以防寒凉过度，续服前方14剂。

三诊( 2017年9月29日) :患者诉此次月经尚未来潮，月经未提前，原方基础去火麻仁、女贞子，加路路通、香附行气活血调经，以促月经来潮。

四诊：2017年10月10日，月经刚干净，便秘情况已好转，2天一次，舌黯红苔白，脉弦细。原方基础上适当加减巩固治疗。3个月后随访月经尚规律，大便情况已好转。

按语: 此例月经先期患者阳明燥热，热盛，热迫血行月经量偏多，热扰冲任致冲任失调，月经提前而至，治以清阳明燥热，滋阴凉血调经。方用清胃散加减。方中生地黄、牡丹皮、女贞子滋阴清热凉血；当归、丹参养血和血，黄连、升麻清阳明胃热；北沙参滋养胃阴；火麻仁、枳壳润肠通便使热邪有出路，阳明胃热去，阳明腑气通，清润并通降阳明，从而冲任调，月经规律而至。

6 小结

笔者从阳明经出发，论述阳明与卵巢储备功能下降的关系，治疗上健运脾胃，吸取食物之精华，充盈气血；排泄胃肠浊毒，去其糟粕，对改善卵巢的功能至关重要。通过健运阳明达到调理冲任、延缓卵巢机能衰老的目的，以期为治疗卵巢储备功能下降提供更多的思路。