浅析向希雄教授治疗上气道咳嗽综合征的思路

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1．湖北中医药大学，湖北 武汉 430065；2．湖北省中医院，湖北 武汉 430061

向希雄教授现任湖北中医药大学附属医院儿科主任，系湖北省名中医，第六批全国老中医药专家师承工作指导老师，博士研究生导师，从医30余年，善长中西医结合治疗各种儿科疾病，对中医肺系疾病的治疗积累了丰富的经验。近年来，向希雄教授对儿童上气道咳嗽综合征做了深入探讨和研究，提出了治疗本病病位和病性相结合的辩证思路。

上气道咳嗽综合征( Upper Airway Cough Syndrome，UACS)，曾经被命名为鼻后滴漏(流)综合征(Postnasal Drip Syndrome，PNDS)，美国胸科医师学会(ACCP)两次颁布指南，指出其为慢性咳嗽的重要病因。我国2013年版的《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》将其定义为鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后或咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以慢性咳嗽为主要表现的临床综合征[1]。西医治疗本病立足于对症处理，多选用抗组胺类药物、白三烯受体拮抗剂、局部外用喷雾剂等，病情需要时酌情加入抗生素，但疗效欠佳，病情易反复。中医辨证论治治疗本病具有绝对优势。向希雄教授结合多年的临床经验，自拟通鼻止咳方治疗上气道咳嗽综合征，疗效确切。现就其治疗本病的思路做一总结，以飨同道。

1 明确病位，治疗之基石

本病病因繁杂，发病机制目前尚无统一定论。中国古代无UACS的记载，因本病临床表现有咳嗽、鼻塞、鼻痒、涕多、咽痒、喷嚏等特征，一般可参照中医“咳嗽、鼻窒、鼻渊、鼻鼽、慢喉痹”等治疗[2]。向希雄教授翻阅大量古籍及相关文献，根据《内经》“咳嗽，不止于肺，亦不离于肺”及《景岳全书·咳嗽》“咳证虽多，无非肺病”的记载，认为咳嗽均与肺有关。肺开窍于鼻，又参考《灵枢·忧恚无言第六十九》中有“咽喉者，水谷之道也，喉咙者，气之所以上下者也”及《疮疡经验全书》中“喉应天气乃肺之系”，咽与喉同居一处，位于鼻之下，肺胃之上，是气息出入之门户，肺气之通道，与鼻、气道及肺同属肺系[3]。鼻病及咽部病久不愈，邪郁于内，肺失宣降，故可见咳嗽频作，鼻为肺窍，咽喉为肺卫之门户，外邪入侵，上先受之，鼻咽首当其冲，故可见鼻塞、鼻痒、涕多、喷嚏、咽痒等不适。故向希雄教授认为本病的病位主要位于鼻、咽喉、肺。

2 审证求因，治疗之根本

《三因极一病证方论》曰：“凡治病，先需识因，不知起因，病源无目。”指出了明确病因是精确治疗的前提，只有明确了病因，治疗用药才有理可依，有据可循。根据《灵枢·五变》“肉不坚，腠理疏，则善病风”、《素问·太阴阳明论篇》中“伤于风者，上先受之”及“风为百病之长”等记载，可以看出小儿形气未充，腠理疏松，易于外感风邪，且肺为华盖，其居高位，外合皮毛，最易受到风邪的侵袭，肺气宣肃失常，故可见咳嗽、流涕、喷嚏；小儿为纯阳之体，热病居多，风邪犯肺，在表不解，入里化热，且(或)现今小儿进食不节，食郁而化热，多素体有热，风热恋肺，肺热灼津，炼液为痰，痰结于里，热附于痰，痰热互结，则成胶着之势，故可见咳嗽频剧、咳痰色黄、鼻涕色黄等症，痰邪阻滞气机，气血运行不畅，亦可痰瘀互结，故可见病情反复，迁延难愈。

故向希雄教授认为本病的病因为风、痰热、瘀互结于体内。总的病机关键为风痰恋肺，郁而化热，循经上犯，鼻咽不利，肺失宣肃[4]。

3 辨证论治，自拟验方

“小儿脏腑薄，藩篱疏，易于传变。肌肤嫩，神气窃，易于感触。其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对症，则莫知其乡”[5]。向希雄教授在临床工作中，根据小儿生理病理特点，结合小儿具体病情，合理用药，根据本病的病因病机特点，以祛风清热化痰，理肺通鼻止咳为法，自拟治疗本病的基础方通鼻止咳方：苦杏仁10 g，紫苏叶10 g，前胡12 g,麸炒枳壳12 g，酒黄芩10 g，射干6 g，木蝴蝶6 g，炒苍耳子10 g，辛夷花10 g，白僵蚕10 g，炙杷叶10 g，川芎10 g。每日1剂，早晚分服。以上剂量适用于6岁以上儿童，各年龄段小儿剂量据此酌情加减。

本方中苦杏仁宣降肺气、止咳平喘，为治咳喘要药，《本草拾遗》谓之“以利咽喉，去喉痹、痰唾、咳嗽、喉中热结生疮”，《滇南本草》曰“止咳嗽，消痰润肺”；紫苏叶疏风解表、宣利肺气，降气平喘，且现代研究表明紫苏叶有抗过敏的作用[6]，二药相配，一宣一降，使肺宣发肃降功能正常；黄芩主入肺经，善清泻肺火及上焦实热，《本草正》谓“消痰利气，定喘咳，清咽”，三药联用，宣降相宜，宣清并使，调肺气而清肺热，共为君药。辛夷花主入肺经，辛温发散，外能祛除风寒邪气，内能升达肺胃清气，善通鼻窍，为治鼻渊头痛、鼻塞流涕的要药，亦为治疗鼻病之圣药；苍耳子，祛风寒之力较强，兼有通鼻窍之功，还可抗过敏；二药相伍，共奏祛风解表，宣通鼻窍之功，共为臣药。佐以射干清热解毒，消痰利咽；木蝴蝶清肺热、利咽喉；白僵蚕善祛风止痛，化痰散结，三药都入肺经，治疗风热上攻之咽喉肿痛、咽痒，痰黏难以咳出者，疗效颇卓。前胡化痰以宣散，枳壳理气化痰以通降，一升一降，乃利气化痰止咳必用之药；川芎活血行气；炙枇杷叶清肺润肺止咳；诸药合用，表里同治，温清并用，共奏清热化痰、宣肺止咳、通窍利咽之效，使痰去而肺恢复宣发肃降功能，咽喉利而咳嗽除。

4 随证加减，灵活应用

热重伴痰液粘稠者加败酱草15 g，天竺黄10 g；头身疼痛加藁本10 g，白芷10 g；痰多加白芥子10 g，莱菔子10 g；咳剧加百部10 g，紫菀10 g，款冬花10 g；夜间鼻塞严重，伴打鼾加石菖蒲15 g，远志10 g；咽痒、时有清嗓加蝉蜕6 g，蜈蚣1 g；大便干结加决明子15 g，瓜蒌皮10 g；瘀象明显加桃仁6 g，红花3 g。咳嗽不甚去枇杷叶，鼻塞较轻去辛夷花、苍耳子；热较轻去黄芩。

5 典型案例

陈某，女，7岁4个月，2018年4月21日初诊。患儿因反复咳嗽4月余。患儿母亲代诉，患儿4月前无明显诱因出现咳嗽，咳吐少量黄色粘痰，晨起及睡前明显，遇异味、粉尘则咳嗽加重，流黄白相间脓涕，鼻塞，夜间尤甚，晨起喷嚏，咽部异物感，口服西替利嗪口服液及抗生素(具体不详)，并外用“海水”洗鼻，稍有好转，但易反复，无发热、喘息、吐泻等不适，纳可，大便干结，1～2日一行，小便可，睡眠欠安。既往有过敏性鼻炎病史。查体：咽部充血，双侧扁桃体I°肿大，咽后壁可见黄色粘涕样分泌物，心肺听诊未见异常，腹部平软未见异常。舌红，苔黄厚，脉滑数。辅助检查：血常规+CRP未见异常。中医诊断：咳嗽，辨证属风痰郁热证；西医诊断为上气道咳嗽综合征。治当疏风清热化痰，理肺通鼻止咳为法，予以通鼻止咳方加味，拟方如下：苦杏仁10 g，紫苏叶10 g，苏子10 g，前胡12 g，麸炒枳壳12 g，酒黄芩10 g，射干6 g，木蝴蝶6 g，炒苍耳子10 g，辛夷花10 g，白僵蚕10 g，炙杷叶10 g，败酱草15 g,天竺黄10 g，石菖蒲15 g，远志10 g，决明子10 g(华润三九医药股份有限公司提供的中药配方颗粒)。7剂，水冲服，每日一剂，早晚分服。2018年4月29日二诊，患儿家长诉患儿咳嗽减轻，偶咳吐出白色粘痰液，晨起明显，流少许白色粘涕，鼻塞较前好转，咽部异物感减轻，遇异味时喷嚏，无发热、吐泻等不适，纳食可，二便调，眠安。查体：咽红，双侧扁桃体I°肿大，咽后壁可见白色粘涕样分泌物，心肺听诊未见异常，腹部平软未见异常。舌尖红，苔薄黄，脉滑。于上方去败酱草，调整黄芩用量为6 g，继予7剂，服法同上。2018年5月5日三诊，患儿家属诉患儿偶咳几声，干咳无痰，轻度鼻塞，未见流涕，无喷嚏，无咽部异物感，纳眠可，二便调。查体：咽微红，双侧扁桃体I°肿大，咽后壁未见分泌物，心肺听诊未见异常，腹部平软未见异常。舌淡红，苔薄白，脉浮。于上方去枇杷叶、天竺黄，5剂，服用方法同上。后电话回访，患儿无咳嗽、鼻塞等症状，嘱其注意护理，不适随诊。

按：患儿反复咳嗽4月余，咳痰黄稠，流黄白相间粘涕，伴鼻塞、咽部异物感，且有过敏性鼻炎病史，结合查体，以上诊断成立。故予通鼻止咳方加减治疗。患儿初诊痰液粘稠，鼻塞明显，大便干结，咽部充血，舌红苔黄厚，脉滑数，为痰热象较重，先驱邪气，故加败酱草、天竺黄、远志、石菖蒲清热化痰， 决明子清热通便；二诊是患儿鼻涕、痰液渐白，为热势渐去，故去败酱草，减轻黄芩用量，以免清热太过而损伤患儿脾胃；三诊时患儿咳嗽明显减轻，痰量减少，故减去枇杷叶、天竺黄以巩固疗效，使邪去而病向愈。