临床经方中附子的应用心得

北京西三旗社区卫生服务中心，北京 100192

经方是中医学的精粹，历经漫长的临床验证。笔者从事临床工作10余年，研读中医经典，擅于运用经方治疗临床常见病，在辨证准确的前提下，疗效确切。现在通过分析门诊收集的5则病例，浅谈应用附子的经验，以飨同道。

1 验案举例

1.1 病例1 田某，男，88岁，首诊时间：2017年3月3日。主诉：咳喘20余年，加重一周。曾被当地医院诊断为慢性支气管炎，肺气肿，肺心病。近来病情加重，发热恶寒，胸闷，咳喘多痰，伴下肢浮肿，舌苔白腻中黄，脉象浮滑而数。

辨证：风寒犯肺，肺失宣肃，痰浊阻塞，凌心犯肺，并发水肿，老年病属危重。治以解表清里，止咳化痰，平喘利水。方药：以麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤及小青龙汤加减。方药如下：麻黄 10 g，桂枝 10 g，细辛 10 g，白芍 10 g，法半夏 10 g，五味子 10 g，石膏 30 g，杏仁 10 g，生甘草10 g，大枣 10枚，葶苈子 10 g，厚朴 15 g，地龙30 g。7剂，水煎服，2次/d。

一周后复诊，患者发热咳喘减轻，胸闷，喉中痰鸣，水肿如前。舌淡苔白腻，脉滑。在前方的基础上加入五苓散(茯苓30 g，泽泻 20 g，白术20 g，猪苓20 g，桂枝10 g)温阳化气，利水渗湿，减轻水肿程度。服药一周后，患者第三次就诊，咳喘减轻，下肢水肿仍未消，舌淡苔白腻，脉滑无数，拟真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减，方药如下：杭白芍10 g，生姜3片，茯苓15 g，白术10 g，炮附子15 g，前胡10 g，苏子10 g，葶苈子10 g，大枣10 个，杏仁10 g，浙贝10 g，桔梗 10 g，生甘草10 g。服药7剂后复诊，咳喘减轻，仍有动则气喘，肾不纳气之象，前方加太子参10 g，蛤蚧10 g，炮附子加至30 g。嘱患者一周后复查，查体水肿仍未消，将炮附子加至50 g，一周后复查，症状全消，拟前方做丸剂，以巩固疗效，每次6 g，一日两次。服用三月。

按：本例慢性支气管炎合并肺气肿，肺心病，心力衰竭，下肢水肿属中医学“痰饮”，“哮喘”，“胸痹”，“水肿”范畴。患者开始有恶寒发热的表现，解除表证后，平喘降逆，化痰止咳，淡渗利水方法治疗。首诊用麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤及小青龙汤加减治疗，发热咳喘减轻。但下肢水肿顽固，先用五苓散化气利水，但效果不显，故采用真武汤，温阳利水。《伤寒论》“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，下利者，此为有水气。其人或咳或小便利，或下利或呕者，真武汤主之。”[1]

1.2 病例2 赵某，女，80岁。首诊时间：2017年2月6日。主诉：右足掌部疼痛1年余，近1月伴五趾麻木，局部怕冷挛急，行走困难，经地方医院骨科、外科会诊，行MRI及血液检查诊断为骨质疏松，血液循环障碍，神经炎，经治疗无效，故求诊于中医。刻诊：患者精神不振，颜面失华，右足部局部无红肿，微恶寒，舌淡红苔白，口中和，脉沉涩。辨证：气血不足，脾肾阳虚，经脉阻滞，不通则痛。立法：补益气血，温补脾肾，疏通经络，缓挛止痛。方药如下：党参10 g，黄芪15 g，杭芍15 g，桂枝10 g，炙甘草10 g，干姜10 g，炮附子30 g，威灵仙10 g，木瓜10 g，牛膝10 g，鸡血藤10 g。14剂，水煎服，2次/d。两周后复查。足掌痛显著减轻，已能下楼活动，舌苔脉象同前，前方加补骨脂10 g，骨碎补10 g。服药10剂后复诊，趾麻挛急症状已缓解，前方汤剂改为丸剂，每丸6 g，2次/d，忌生冷油腻。服用1月，前述症状全部消失，精神好转，每天早晚适当活动，精神愉悦而愈。

按：此例辨证为虚寒，处方以芍药甘草附子汤加减，此方来源于《伤寒论》。原文“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也。芍药甘草附子汤主之。[1]”治疗发汗太过，阴津阳气受损的虚证。此处扩大了方剂的使用范围。药虽简单，但可扶阴益阳。芍药、甘草可缓挛急止痛，用大量附子温阳散寒，再配合其他舒经活络的药物，药效倍增。

1.3 病例3 王某，女，43岁。首诊时间：2017年6月24日。主诉：腹痛，腹泻，便中带脓血3年，加重两周。曾至朝阳某医院行肠镜检查、大便化验确诊为溃疡性结肠炎，经中西医药物口服和中药保留灌肠治疗，效果不佳。刻诊：患者精神疲倦，面色淡黄，日泻3～4次，便中夹有脓血，伴有腹痛，舌苔白腻中黄，脉沉弦。辨证：脾胃虚寒，久泻伤及肠道，而成溃疡。立法：温健脾胃，清肠止痢。处方：以白头翁汤合附子理中丸加减治疗。方药如下：附子10 g，党参20 g，干姜10 g，炒白术30 g，炙甘草10 g，白头翁30 g，黄连10 g，黄柏6 g，秦皮8 g，茯苓20 g，补骨脂10 g。7剂，水煎服，2次/d，二诊时腹痛已经缓解，腹泻仍旧，少量脓血，前方加生山楂15 g。服7剂后，仍便意频频，但已无脓血，遂用乌梅丸、附子理中丸合方治疗。方药如下：炮附子10 g，党参20 g，干姜10 g，炒白术30 g，炙甘草10 g，乌梅10 g，细辛10 g，黄连10 g，当归15 g，黄柏10 g，桂枝10 g。服药七剂后，大便稍稀，前方加入四神丸，两周后痊愈。

按：患者病程较长，已成久痢，耗伤气血，气血不调，病位于肠但本在脾胃，初诊用附子理中丸温补中焦，白头翁汤针对湿毒夹杂，后症状缓减，但里急后重感仍未除，所以加用乌梅丸温清并用，固肠止泻。附子治疗腹痛，疗效确切，如四逆散、通脉四逆汤方后均有“腹中痛者，加附子一枚”的定例。

1.4 病例4 庄某，女，85岁。首诊时间：2018年1月24日。主诉：胸闷，心悸，颜面下肢浮肿伴两膝关节疼痛，发病两周，既往有风心病史，赴地区医院行X光胸透、心电图、血化验确诊为风心病、慢性心衰、风湿性关节炎，经用中西药物治疗，效果不佳，故求诊于中医门诊。检查：下肢、颜面浮肿，下肢可凹性浮肿III度，听诊：二尖瓣区有吹风样杂音，舌苔淡白，脉沉弦。辨证：心肾阳虚，水湿不化，形成水肿，凌心阻络，发为心悸，痛痹。立法：温散寒湿，健脾消肿，利水定悸，宣痹止痛。方药如下：炮附子15 g，生姜3片，杭白芍10 g，党参15 g，白术15 g，桂枝10 g，茯苓10 g，猪苓10 g，泽泻10 g，牛膝10 g，木瓜10 g，羌活10 g，独活10 g。7剂，水煎服，2次/d。服药后复诊，下肢浮肿Ⅱ度，将前方炮附子加至20 g。一周后复诊，浮肿已消，关节疼痛仍作，舌苔脉象同前，将炮附子加至30 g，服药七剂，上述症状全消，已能安然入睡，继续服六味地黄丸三个月以调善后。

按：该病中医属于心悸、心阳衰竭、水肿、痹证范畴，虽然病情较复杂，但机理同上，心肾阳衰，水湿泛滥，凌心阻络。方由附子汤和五苓散加减治疗，散阴寒，利水气，上下通调，湿无所聚，悸痛则消。

1.5 病例5 王某，男，62岁。首诊时间：2017年7月8日。主诉：冠心病，心绞痛，病史已10余年，近年来心痛加剧，曾到阜外医院检查，心血管阻塞95%，做支架介入2支，痊愈。并口服欣康阿司匹林等药物。近两年来，胸闷、气短、心绞痛复发，至阜外医院检查，诊为心内毛细血管障碍，增用消心痛，半月来未见明显效果，但觉乏力心悸，下肢明显水肿，心情焦虑。刻诊：患者精神憔悴，颜面黧黑，下肢可见明显水肿，按之，凹陷不起，心悸，小便量少，舌质胖嫩，苔白，脉沉细涩。辨证：阳虚水泛，水瘀互结，痹阻心脉。立法：温阳化水，活血化瘀，标本兼治。方药如下：柴胡10 g，枳壳10 g，川芎10 g，当归10 g，白芍10 g，赤芍10 g，桔梗10 g，桃仁10 g，红花10 g，茯苓10 g，白术10 g，牛膝10 g；炮附子30 g同干姜10 g先煎1小时。7剂，水煎服，2次/d。服药后，胸闷减轻，未复发心痛，下肢浮肿如前，附子加至50 g，服14剂后复查，颜面光泽已现，所有症状均减轻，舌淡苔白，脉沉，炮附子加至80 g。服药一周后复查，精神焕发，饮食增进，二便通畅，浮肿全消。

按：本病属胸痹、水肿范畴。《金匮要略》有述：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”[2]所以用附子温心脉，止痹痛。血府逐瘀汤活血化瘀、通脉止痛。同时，附子的温性作用也促进了血液的流通。

2 用药症状及时机

附子性大辛大热，为“百药之长”，走而不守，通行十二经，偏重于心肾、脾经，是治阳虚诸症的要药。张景岳是明代有名的温补派，曾经谈到过药之“四维”，其中之一就有附子。

附子可以主治多种疼痛证。《伤寒论》中，“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。[1]”寒湿痹阻经脉关节。“风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”

心为阳脏，上居清旷之地，若脾肾阳虚，不能蒸化水液，聚而为饮，上逆凌心，可引发胸痹心悸、颜面肿，水液性趋下，往往还表现为下肢浮肿，如病例1、4、5中患者症状。水之形态多样，流动性强，可居多处，居肺则咳喘，居关节则痛痹。阳气虚则阴邪胜，侵骨脉则痛痹，侵心脉则胸痹。附子走而不守，驱逐多处寒湿。在病例1中，运用真武汤，温阳散寒除湿而获效。而在病例4中，除有水肿的表现外，关节痛较明显，此时应选用附子汤。

临床症状错综复杂，治疗时要抓住一个时期内的主要矛盾，分清先后。在病例1中，患者有发热恶寒的表证，也有肺热舌苔中黄，所以先解表清里，两证消失，咳喘、水肿未减轻，此时舌苔已转变成为白苔，抓住时机，运用真武汤。病例3中，白头翁汤先去除脓血，待脓血尽，里急后重成为病证重点，再改用乌梅丸。

辨证论治，是中医理论的特色，如病例2中，辨证为脾肾阳虚，经检查诊断为骨质疏松，如果单补肾强骨，并不能从根本上解决问题，治病求本，运用温通之法治疗。附子除痹的作用正体现《本经》中主“寒湿，踒躄拘挛脚痛，不能行步”的记载。

病情是不断发展变化的，一方面是正邪斗争，一方面是外部药物的影响。掌握用药的时机，辨证诊治，审证求因。

综上，概括附子用药指征：①畏寒肢冷、水肿、疼痛、心悸、哮喘、泄泻等，机理为寒湿侵袭；②舌苔白腻而淡胖或薄白，口不渴，脉沉细弦。

3 方中附子用量

经方中附子的量多以枚计，药材的个头有大小之别。《伤寒论》中用附子轻剂为“一枚”，中剂为“大者一枚”，重剂为“2～3枚”。《药典》规定常规量是3～15 g，用药力求稳妥，由于患者个人体质不同，对药物的反应也是千差万别。附子虽然有毒，但是经过炮制后，毒性减弱。在临床应用中，关键是用前久煎，只有长时间的煎煮，有毒成分双酯型生物碱可水解，毒性降低。用附子时不是马上达到足量，而是根据病情、体质、舌脉征象适量调节。如患者服药后复诊有效，无不适症状，原有症状未完全消退，就可以增加附子用量加强药效，如病例1、4、5中，最多加至80 g。随着附子用量的增加，水肿、心悸、痛痹等症状明显缓解，但大量辛烈药物不能长期服用，所以待病情得到控制后，原方制成丸剂，以图缓治，作用温和。

附子的用量，随其功效不同而不同。如在病例1、2、4、5中，附子用量均较大，而在病例3的乌梅丸中，附子量较小。重用是取其温阳散寒除湿，轻用则取其调节寒热。病例中的久痢，当属久病而寒热错杂气血亏虚。《伤寒论》中的乌梅丸，附子用量为6两，其量不足总药量的十三分之一，功在调和阴阳不相顺接之气，使厥阴升降正常，肠中寒气消散，气血调和，则无里急后重之感。厘清附子在整个方剂中的作用就能掌握其用量。

大量使用附子，应注意病人服药后的反应，如有的病人复诊时述服药后舌尖稍麻，余无不适，应适当的减少附子的用量。仲景为达到治疗的最佳效果，不畏出现眩瞑的现象，即现代药理的乌头碱轻度中毒，比如桂枝附子去桂加白术汤方后云：“初一服，其人身如痹……三服都尽,其人如冒状，勿怪。此为附子白术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。[2]”在临床中，应在保证最佳疗效时，保证患者安全。仲景用附子过量的方法，笔者认为应仔细斟酌，一些有毒药物的最有效的剂量和中毒量相当接近，需要细致观察。

4 恰当配伍

附子可生用、炮用。生用大热有毒，走而不守，治疗阴盛阳衰之危重症。临床所用附子虽然经多种方法炮制，仍具有毒性，但通过恰当的配伍，既可减轻毒性，又可增强疗效。在以上病例中，均将炮附子和干姜先煎半小时到1小时，再纳余药，其一可以减轻毒性反应。如《本草经集注》论述，“俗方每用附子，须甘草、人参、生姜相配者，正制其毒故也。[3]”其二可以透达阴寒，其力精专，正如陶节庵云“温经用附子，无干姜不热”。附子在《伤寒论》中出现的频率较高，与之配伍的方剂有20首。如真武汤、附子汤、芍药甘草附子汤、乌梅丸等。经方中的配伍之妙，已被历代医家验证。附子配伍广泛，《本草备要》云：“能引补气之药达下焦以复散失之元气，引补血药以滋不足之真阴，引发散药开腠理以逐在表之风寒，引温暖药达下焦以祛在里之寒湿。”

灵活运用附子，巧妙配伍。如病例5中，治疗胸痹、心悸，辨证当用血府逐瘀汤。加用附子，则见奇效。附子刚雄助阳，温运脉，具有补益功效，加强了活血化瘀的作用，同时温阳化湿，一举两得。

在病例2中，辨证当属气血不足同时气血不通，用芍药、甘草滋阴养血，缓急止挛，配附子则刚柔相济，相得益彰。《诸病源候论》说：“人腠理虚者，则由风湿气伤之，博于血气。”所以再加用通治血痹的黄芪桂枝五物汤，全方补血行血药物居多，只加一味走而不守的附子，药效大增，直达病所，痛痹解除。