经鼻双水平正压通气治疗早产儿呼吸暂停效果观察

沈莉莉

【摘要】 目的：观察经鼻双水平正压通气（nBiPAP）治疗早产儿呼吸暂停（AOP）的临床效果。方法：选取2014年1月-2018年5月本院收治的AOP患儿78例，根据治疗方法不同将其分为治疗组（n=38）和对照组（n=40）。对照组采用经鼻持续气道正压通气（nCPAP）进行呼吸支持，治疗组采用nBiPAP进行呼吸支持。比较两组呼吸暂停缓解率、治疗无效后气管插管率、总用氧时间及并发症发生情况。结果：治疗组呼吸暂停缓解率为55.3%，明显高于对照组32.5%（P<0.05）；治疗组的治疗无效后气管插管率为7.9%，低于对照组27.5%（P<0.05）；两组用氧总时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组颅内出血、气胸、鼻压伤、新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）、支气管肺发育不良（BPD）的发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：NBiPAP治疗AOP与NCPAP相比具有显著的疗效，且安全性相当，值得临床推广应用。

【关键词】 早产儿； 呼吸暂停； 持续气道正压通气； 经鼻双水平正压通气

【Abstract】 Objective：To evaluate the clinic effect of nasal bi-level positive pressure ventilation（nBiPAP） on apnea of premature infants（AOP）.Method：A total of 78 children with AOP from January 2014 to May 2018 in our hospital were selected.According to different treatment methods，they were divided into treatment group（n=38） and control group（n=40）.The control group was given nasal continuous positive airway pressure（nCPAP） for respiratory support，while treatment group was given nBiPAP for respiratory support.The apnea remission rate，endotracheal intubation rate after failure of treatment，total oxygen time and complications between two groups were compared.Result：The apnea remission rate in treatment group was 55.3%，higher than 32.5% in control（P<0.05）.The endotracheal intubation rate after failure of treatment in treatment group was 7.9%，which was lower than 27.5% of control group（P<0.05）.The total oxygen time in two groups were compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.The incidence of intracranial hemorrhage，pneumothorax，nasal crush，neonatal necrotizing enterocolitis （NEC） and bronchopulmonary dysplasia（BPD） in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：nBiPAP has a significant effect compared with NCPAP in treatment of AOP，and good safety，which is worth clinical spread application.

【Key words】 Premature infant； Apnea； Continuous positive airway pressure； Nasal bi-level positive pressure ventilation

First-authors address：Suzhou Kowloon Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Suzhou 215000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.32.009

早產儿由于呼吸中枢发育不成熟容易出现早产儿呼吸暂停（AOP）。有研究报道，AOP的发生率与胎龄及出生体重存在负相关，胎龄越小，发病率越高[1]。胎龄小于28周、30～33周、35～37周的AOP发生率分别为90%、45%、10%，而胎龄大于38周的发生率明显降低[2]。AOP常规治疗给予加强气道管理、吸氧、物理刺激、辅以氨茶碱或枸橼酸咖啡因等药物，多数患儿能缓解[3]。但频繁发生的AOP需要辅助通气治疗，经鼻持续气道正压通气（nCPAP）是新生儿病房最常用的呼吸管理技术，疗效欠佳时，则改用气管插管呼吸机支持，而由此导致呼吸机相关性肺炎、肺损伤等并发症的发生率明显增加。近年来，随着医疗技术的发展，经鼻双水平正压通气（nBiPAP）治疗AOP的临床效果逐渐得到广泛认可。本文选取2014年1月-2018年5月在本院新生儿重症监护病房（NICU）住院治疗的78例AOP患儿，分别采用nCPAP及nBiPAP治疗，比较两者疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月-2018年5月本院收治的AOP患儿78例为研究对象。纳入标准：胎龄低于34周；出生体重<2 000 g；原发性AOP。排除标准：患儿重度窒息；严重畸形及先天性遗传病；重症感染、颅内出血等疾病引起继发性AOP者；出生体重<800 g。根据治疗方法不同将其分为治疗组（n=38）和对照组（n=40）。患儿家属对本研究知情同意，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组患儿入院后均常规给予保暖，心电、脉氧监护仪监测患儿基本生命体征，常规行血气分析、血常规、肝肾功能、电解质、血糖、床边胸片、颅脑超声等检查，根据患儿情况给予防治感染、早期微量喂养、肠道外营养等以维持内环境稳定等基础治疗，辅以氨茶碱兴奋呼吸中枢，若仍然频发呼吸暂停，即每小时发生1次超过6～12 h，或1 h内发生3次以上，即给予无创呼吸机辅助通气。

1.2.1 对照组 采用nCPAP进行呼吸支持，使用美国SIPAP CPAP仪进行治疗，将nCPAP装置正确连接，根据患儿鼻部大小选择合适的鼻塞，鼻塞与管道紧密相连，与头部固定以防脱落，初调呼气末正压（PEEP）为4～6 cm H2O，吸入氧浓度（FiO2）25%～60%，根据血气分析及临床表现调整呼吸机参数，当FiO2<60%时，逐渐减低PEEP，每次下调0.5～1.0 cm H2O，PEEP下调至2～3 cm H2O时，则下调FiO2，每次下调5%，当FiO2下调至40%时，逐渐减低PEEP。但当动脉血氧分压（PaO2）>80 cm H2O时需较快的下调FiO2，使PaO2保持在50～80 cm H2O。当患儿病情稳定，24 h内无呼吸暂停发作时，参数下调至FiO2为25%～30%，PEEP为2～3 cm H2O时，仍可维持PaO2在50～80 mm Hg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）在40～50 mm Hg，动脉血氧饱和度（SaO2）在85%～92%，可撤离nCPAP，改鼻导管吸氧，整个治疗过程中，持續经口胃管减压。

1.2.2 治疗组 采用nBiPAP进行呼吸支持，使用美国SIPAP CPAP仪，调至Biphasic呼吸模式，连接方式同对照组，初始参数：吸气峰压（PiP）8～10 cm H2O、吸气时间（Ti）0.6～1.2 s，PEEP 4～6 cm H2O，FiO2 21%～60%、呼吸频率20～40次/min。根据血气分析及临床表现，逐渐降低PiP、PEEP值，逐渐下调FiO2，撤机标准同对照组。

1.3 观察指标及判定标准 观察两组的呼吸暂停缓解率、治疗无效后气管插管率、总用氧时间、并发症的发生情况。（1）呼吸暂停缓解：治疗后72 h未再发生呼吸暂停，或呼吸暂停在6 h内出现小于

6次或不需要气囊加压辅助通气。（2）治疗无效后气管插管：治疗后72 h呼吸暂停仍频繁发生，必要时需进行气管插管[4]。（3）早产儿并发症的判断标准依据第4版《实用新生儿学》，常见的并发症包括气漏、鼻压伤、颅内出血、新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）、支气管肺发育不良（BPD）等。

1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组呼吸暂停缓解率、气管插管率、总用氧时间比较 治疗组呼吸暂停缓解率为55.3%，明显高于对照组的32.5%，比较差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组气管插管率为7.9%，低于对照组的27.5%，比较差异有统计学意义（P<0.05），两组总用氧时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组并发症发生情况比较 两组颅内出血、气胸、鼻压伤、BPD及NEC的发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

AOP主要与早产儿的呼吸系统、中枢神经系统发育不全相关[5-7]。由于早产儿呼吸道生理结构和解剖结构比较特殊，自主呼吸不规律，肺泡表面活性物质相对缺乏，肺代偿能力差，任何细微的干扰均可导致呼吸调节障碍，发生呼吸暂停。同时，由于早产儿大脑呼吸中枢发育不全，组织结构与神经元之间联系不完善，神经冲动传出较弱，不能有效进行呼吸调节，易发生呼吸暂停。AOP反复发作使组织缺氧，导致各脏器功能损害，病死率较高，存活者也可能因脑组织缺氧缺血损伤而造成神经系统后遗症，直接关系到早产儿以后的生存质量，故及时正确治疗AOP，避免反复发作极为重要[8-9]。

目前，临床上对于AOP反复发作常用无创通气模式进行呼吸支持。nCPAP技术是新生儿病房最常用的呼吸管理技术，尤其是极低出生体重儿呼吸暂停的措施之一[10]。其机制是对整个呼吸周期提供一定量的压力，使其通过维持PEEP来增加功能残气量和肺容积，进而可有效防止呼气肺泡萎陷，同时通过气流对上气道内存在的局部反射的刺激来改善肺的顺应性，增强了呼吸动力，同时降低了心动过缓的发生和呼吸做功[11-12]，使AOP的发作减少。但是由于nCPAP只能提供PEEP，易引起CO2潴留，且对于自主呼吸较弱的患儿无法提供足够呼吸支持，临床使用效果欠佳[13]。

nBiPAP是一种新型的无创通气模式，被认为是nCPAP的增加型，nBiPAP的工作原理是两级CPAP水平，PEEP是低压水平，即基础CPAP压力PEEP，PiP是间歇叠加的上限压力。高压参数可以提高顺应性较差的肺泡的复张率，改善通气及换气功能，从而有效改善低氧血症和CO2潴留，减少CO2潴留引起呼吸中枢麻痹而诱发呼吸暂停[14]。低压参数下可以缓解顺应性好的肺泡压力，避免肺气压伤和气漏发生。通过低压、高压两个不同参数水平，在设定时间根据气道压力变化而产生相应压力进行控制通气，使吸气与呼气的切换和患儿的自主呼吸同步，从而使患儿在两个不同压力水平可以自主呼吸，降低了人机对抗[15]。

当然，nBiPAP、nCPAP也有不足之处。对于频繁呼吸暂停并有呼吸衰竭者，两者均不能提供足够的气道压力和通气量，仍需气管插管；其次，由于通气时鼻、口腔漏气，气道压力往往不能达到预设的水平，需调高氧流量和压力，加大了气胸的风险；再者，长时间鼻塞有鼻压伤的可能，颅内出血、BPD、NEC、胃肠胀气也常见。本研究结果显示，治疗组呼吸暂停缓解率高于对照组，治疗无效后气管插管率低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），这与朱洪斌等[16]的研究结果一致。而两组用氧时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。也有研究表明，使用nBiPAP治疗AOP与nCPAP相比，患儿的不良反应发生无明显差异[17-19]。本研究结果显示，两组颅内出血、气胸、鼻压伤、BPD及NEC的发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），与上述研究结果一致。

综上所述，与nCPAP相比，nBiPAP治疗AOP的临床效果更佳，且安全性相当，是一种值得推广的无创呼吸模式。

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