全科医学RICE问诊病案研究——胃痛/焦虑

王静，王敏

接诊医生需要考虑的问题：

1.针对该患者，如何问诊？

2.如何处理？

3.该案例给我们的启示是什么？

1 病例简介

患者，女，26岁，学生，胃痛半年，期间在市内多家医院就医，并在各家医院检查肿瘤系列、胃镜和腹部B超，除胃镜检查提示“浅表性胃炎”外，其余各检查未发现阳性指标，既往接诊医生均以“浅表性胃炎”治疗。但患者不放心，担心有些疾病没有查出来。此次患者携带以前的检查单，独自走进诊室。

2 问题及解答

2.1 针对该患者，如何采用RICE问诊法进行问诊?

2.1.1 R（reason）—患者就诊的原因？

全科医生：您好！我是王医生，请坐！

患者：医生，帮我看一下。（患者递上以前做的一叠检查结果）

全科医生：您带来的这些检查报告，仅仅胃镜提示“浅表性胃炎”，幽门螺杆菌培养也是阴性，所以目前来看没什么大问题。

患者：不对呀，我的胃经常痛呀，是不是还有什么其他问题没有查出来呢？要不再做个B超吧？

全科医生：根据医疗记录，你3个月前做过1次腹部B超，报告没发现异常。

患者：B超真的什么都能看到吗？

全科医生：喔，我看得出，您好像有点担心？（开放式反问，了解患者就诊目的）

患者：对呀，我想再查一下，有没有其他问题没有查出来。

全科医生：您说得对，胃痛确实可以有很多不同的因素。不如这样吧，您告诉我多一点关于胃痛的情况，我们一起来查一查原因，比如说，最初的时候，您的胃痛是从什么时候开始的呢？（先肯定患者的想法，让患者感觉医生很理解她）

全科医生：做CT是比较容易的。但是，首先要了解一下您身体疼痛的情况，才可以选择适合您的检查，对吗？刚才您说胃痛有半年了，是怎样的痛呢，是每天都痛，还是要很多天才痛呢？（了解胃痛的特点）

患者：是那种抽搐的痛，好像有很多胃气，很难受。不是每天，只是在我要考试、准备论文的时候，会痛得特别厉害。

全科医生：您赶论文的时候，生活上，比如饮食和平时不一样吗？（了解患者的饮食习惯）

患者：我会很忙，有的时候白天赶、夜里也赶，所以吃饭就不太正常。

2.1.2 I（idea）—患者对自己健康问题的想法？

全科医生：良好的饮食习惯与肠胃健康有很大关系，您知道怎么样的饮食才能够把您的胃保持得最好吗？（了解患者对饮食问题的认识）

患者：我知道，我妈妈常常告诉我，要按时吃饭呀，但我还是会忘了吃饭。

全科医生：其实您妈说得很对，按时饮食是非常重要的，尤其是吃完饭之后，至少2 h内不要躺下，因为食物还在胃部消化，容易导致胃酸反流。（顺着患者的话，让患者认识到她存在饮食不规律的问题）

对建国大学和梨花女子大学教育技术学专业本科生的就业方向进行分析，其中建国大学本科生的就业方向分为：设计并运营企业教育的HRD(人力资源开发)专家、从事有关终身教育的研究、有关多媒体以及E-learing方向的职业及教育行政专家。梨花女子大学的就业方向为：高等教育机关的教授及专门研究员、在企业工作、在ICT(信息通讯技术)中心工作。

患者：怪不得，我常常半夜胃痛、反酸……

2.1.3 C（concern）—患者的担心？

全科医生：您希望我怎样帮您？

患者：医生，有时候我的胃特别地痛，我担心我的肝出现了问题，所以我去做了B超，但是说没有什么问题。

全科医生：您怎么会担心肝有问题呢？（开放式提问，引出患者担心的原因）

患者：因为我爸爸是得肝癌去世的，所以我很小的时候，就去接种了乙肝疫苗，我是比较小心的。

全科医生：原来您爸爸有这样的病史，怪不得您会特别关注。

患者：是呀，记得我爸爸去世的时候，全身发黄，瘦得非常厉害，通过检查和验血，很多指标都很高，所以……医生，那B超真的能照清楚肝脏的问题吗？

全科医生：您的2次B超报告都是正常的，肿瘤系列也是正常的，基本上可以排除肝脏的问题，请放心。

2.1.4 E（expectation）—患者的期望？

患者：那我到底得了什么病啊？

全科医生：您为了赶论文，有时候连饭都忘记吃了，看得出，您对学业非常重视呀！（同理性。当医生了解患者因为忙而不按时饮食的不良习惯时，医生先别否定，而是先认同，让患者觉得医生非常理解她）

患者：是的，因为我很想读博士，我们家从来没有出过一位博士。

全科医生：那现在我们一块儿想想，在接下来的一年，怎样能够把您的身体保持在最佳状态，这样我们就可以写好论文啦。

患者：医生，那我应该怎么做才能把身体弄好呢？

全科医生：您说呢？（开放式反问，了解患者对问题的认识，即RICE中的“I”）

患者：要按时吃饭。

全科医生：您说得对，按时吃饭很重要。

患者：那我有什么需要戒口的吗？

全科医生：您吃哪些食物时会感觉胃不舒服？（了解患者的饮食喜好）

患者：我吃火锅的时候胃会很难受，有时候喝多了咖啡也会感觉非常不舒服。

全科医生：您说得对，吃火锅容易吃得过饱，也比较油腻，除了火锅，浓茶、咖啡等也是比较伤胃的。如果可以，尽量少喝。除了饮食之外，按时运动也是对身体有帮助的，您平常有运动吗？（开放式提问，了解患者的运动习惯）

患者：有的。以前和同学去打过乒乓球，但是现在大家都在赶论文，所以很久没有运动了（露出不好意思的笑容）。其实，我还是应该运动一下的。

全科医生：我相信，如果您能够改善饮食习惯，按时吃饭，再加上按时运动，就可以舒缓您学业上的压力。今天，我先给您开点胃药，您的肠胃应该可以改善的。当然，我们需要继续复诊观察，如果服药后仍然没有改善，我们再做一些检查，好吗？

患者：好的，医生，今天听您这样讲，我就放心了。以前的医生只知道开胃药给我吃。真的谢谢您！

全科医生：不客气，再见!

2.2 处理 给予铝碳酸镁片餐后1～2 h或胃不适时咀嚼后服用，1～2片/次，3次/d。铝碳酸镁片有明显抗酸作用，并兼有胃黏膜保护作用，作用迅速、温和、持久。告知患者服药后1～2 h应避免服用其他药物，因为氢氧化铝可与其他药物结合而降低吸收，影响疗效［1］。

嘱患者规律清淡饮食、按时运动、遵医嘱服药。如果仍然没有改善，继续复诊。告诉患者医生联系方式，若有任何担忧或想法可随时联系。

3 启示

美国医生特鲁多曾说过，“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”。本案例的启示是，多数人群存在浅表性胃炎，该患者也不例外。全科医生可以把医学仪器的检查报告作为诊断和制定治疗方案的依据，但不能对患者的身心问题视而不见。在医患沟通过程中，医生不能治愈所有的疾病，能做到的就是帮助和安慰患者，帮助患者树立战胜疾病的信心，帮助患者能正确地认识自己的疾病。一位具有良好沟通能力的医生在与患者交流时，内容都以患者为中心，鼓励患者自由地表达自身关心的问题，而不是从医生的角度出发；同时，也让医生从患者获取精确的信息，减少误判误诊，提高患者对医生的满意度。出现医疗纠纷的原因，多是患者对医生的医疗行为感到不满意而不是因为医疗质量问题，患者感觉被草率对待且没有得到任何解释，感到被忽视，感到医生没有很好地与他们沟通［2］。

焦虑是最常见的情绪状态，由紧张、焦急、忧虑、担心和恐惧等感受交织而成的一种复杂的情绪反应，比如考试临近，如果觉得自己没复习好，就会紧张担心。情绪紧张攻击的器官常是肠胃方面，也是白领人群中最常见的疾病［3］。该患者准备考博，精神压力大，加上饮食不规律，导致胃部不舒服。尽管各种相关检查均没有查出胃肠问题，但患者的肝癌家族史是其负面情绪的来源。不良的生活方式引起的胃痛，令患者害怕，甚至焦虑。了解了患者就医背景和近期的生活情况后发现，患者处于焦虑状态，胃病只不过是一种“表现”而已，“胃病”的背后是一个焦虑的人，不消除患者的忧虑和恐惧，就无法改善患者的“胃病”症状。

当遇到患者的症状难以用生物医学理论去解释时，用常规的方法难以解决患者的“慢性问题”时，或患者的“慢性问题”难以控制时，全科医生应该对患者的生活问题保持高度敏感。有些患者可能没有任何异常检验结果，但医学要为有病的人服务，而不是为有病的器官和系统服务。本文通过RICE问诊，深入地了解到胃痛患者就诊的原因、想法和担忧，从而达到既治病又治人的效果。

作者贡献：王静负责资料的收集和整理、文章的构思与设计，撰写论文，并对文章负责；王敏进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

［1］付兆敏，贾法玲，孙慧清，等.抗酸药与其它药物的相互作用［J］.社 区 医 学 杂 志，2004，2（1）：37-38.DOI：10.3969/j.issn.1672-4208.2004.01.025.FU Z M，JIA F L，SUN H Q，et al.The interaction of acid resistant drugs and other drugs［J］.Journal of Community Medicine，2004，2（1）：37-38.DOI：10.3969/j.issn.1672-4208.2004.01.025.

［2］SOUTH-PAUL J E，MATHENY S C，LEWIS E L.家庭医学—最新诊断与治疗［M］.2版.蔡小兵，译.北京：人民卫生出版社，2015.SOUTH-PAUL J E，MATHENY S C，LEWIS E L.Current diagnosis and treatment in family medicine［M］.2nd ed.CAI X B，translated.Beijing：People's Medical Publishing House，2015.

［3］王翠萍.大学生儿童期心理虐待、忽视与社会性体格焦虑的关系及负面身体自我的中介作用研究［J］.中国全科医学，2017，20（4）：487-491.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.04.021.WANG C P.Relationship between psychological abuse，neglect during childhood and social physical anxiety of college students and mediating effect of negative physical self［J］.Chinese General Practice，2017，20（4）：487-491.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.04.021.