主观认知下降的概念及评估工具研究进展

王冰飞 张瑞丽 刘 宇 陆 悦 李湘萍 李 利

(河北医科大学护理学院，河北 石家庄 050031)

近年来痴呆患病人数急剧增加，2015年全球阿尔茨海默病(AD)患者为4 680万人，相当于每3.2秒增加1位新患者，比2010年预计的患病率增加了30%，预计2030年AD患病人数将突破7 470万人；且AD的发病率随着年龄呈指数增长，60～64岁的老人发病率为0.39%，90岁以上的老人发病率为10.48%〔1〕。由于目前针对痴呆尚无有效的治疗方法，因此全球研究重点已经提前到AD前期。既往所关注的AD前期主要聚焦在轻度认知障碍(MCI)，它是介于正常衰老与AD之间的认知损害状态〔2〕，是预防和延缓AD发生的突破点，已作为老年痴呆早期诊断与干预的重要研究领域。有研究表明MCI患者提供系统性护理干预，如认知功能训练、情感支持、合理生活方式等方法能够减缓病情进展、促进记忆恢复〔2，3〕。而最近研究又发现MCI也存在它的前阶段，即主观认知下降(SCD)〔4，5〕。本文主要对SCD相关概念和评估工具的研究进展进行介绍。

1 SCD相关概念的研究进展

SCD译为“主观认知下降”，“主观”指认知行为上的自我感知能力；“认知”指任何认知域，并不局限于记忆能力，常包括执行能力、注意力、语言和视觉空间功能等认知领域中，更加全面和细化，是研究AD临床前期和其他疾病之间的关系的核心主题；“下降”指认知能力的主观体验变差，反映了AD认知退化的渐进属性。这一概念首先是由主观认知下降启动组(SCD-I)于2012年10月提出的，这一小组是由已经进行过SCD调查的研究人员组成，并还吸纳了英国国际工作组、美国国立老化研究院和AD协会等组织的带头人参与。SCD的概念虽然在2012年提出，但是直到2014年11月才有详细的界定，SCD研究的第一人Jessen教授在Alzheimer′s & Dementia杂志中首次确定了SCD概念〔4〕，指患者自身感觉认知水平较前下降，但客观检查在正常范围内，即未达到MCI或痴呆的程度，且排除其他疾病所导致的SCD，如严重的精神或神经系统疾病、内科疾病、特殊药物及物质滥用、抑郁或焦虑症状。因此，SCD可能是MCI前(pre-MCI)阶段，是易发展为 MCI 甚至痴呆的危险因素之一〔4，6〕。因其将会提高AD临床前期预防的可能性，所以医务人员要关注SCD具体特征的细微变化，以便为临床超早期护理MCI患者打开有效的时间窗，降低AD发病率。

为了更好地识别AD临床前期的SCD，Jessen等〔4〕进一步提出了SCD的具体特征，即SCD的叠加特征，包括：①主要在记忆功能方面的主观下降而非其他方面；②SCD的发病期在5年以内更能预测AD发生率；③SCD的发病年龄≥60岁；④自己主诉非常担心患有主观认知减退的症状；⑤和同年龄人相比，感觉自己的执行能力很糟糕。此外，具备以下3个条件会增加SCD的特异性：①有知情者观察并确认认知下降；②有载脂蛋白Eε4(APOEε4)基因型；③有AD的生物标志物的证据。

为了更清晰地理解老人在日常生活中认知下降的主观体验有哪些表现，Buckley等〔7〕通过检索PubMed、Web of Science、Google Scholar三个数据库，最终对涉及认知下降主观体验的58篇同行评议的文章进行回顾，并于2015年3月在Journal of Alzheimer′s Disease杂志上首次从现象学研究的角度归纳了SCD的8个主题：①强调认知改变，并指出这是核心主题，比如不能完整地记住朋友名字，会想不起来名字最后一个字，或者是由于日常生活能力下降导致不愿意继续做家务，或者是怕忘记日常事务经常会写一个日程安排表提醒自己的补偿机制。这与Stogmann等〔8〕认为SCD的具体特征和日常生活能力出现障碍密切相关是一致的；②情感方面认知功能的改变，比如焦虑和担心自己患病，对和烦恼有关的记忆差错很失望，害怕生活能力下降成为家庭负担等情感的变化；③提出了因果归因理论，即把自己的病情总是归结到压力大、长期用药治疗、正常老化等，不能正确认识疾病；④自知力的改变，比如经常寻求家庭其他人的帮助；⑤做事能力和身份的改变，比如过去能同时做1 000件事情，现在却不愿意思考，注意力和体力都下降，甚至是忘记自己的身份、名字、时间、地点等；⑥幸福感，比如老人会认识到自己的认知健康情况、庆幸自己没有失去认知能力或者是抱怨和呻吟自己老了；⑦焦虑，如做事情越来越糟糕时会表现非常焦虑和紧张，常从门诊医生那寻求帮助；⑧经历痴呆的感知，认为痴呆是病理老化过程的个人感知，与精神失控和人格改变有关系，如自我身份的丢失。这些主题的归纳更大程度地、更具体地补充了SCD的临床超早期表现，为今后SCD问卷维度的制定和SCD患者的临床病情观察提供了更多的参考。

2 SCD评估工具的研究进展

目前较为常用的SCD诊断方法是神经心理学检查、脑脊液标志物检查、影像学标志物检查等〔9，10〕，但脑脊液标志物和影像学标志物检查目前还有待进一步统一定论，而神经心理学检查是相对简单、有效、方便、便捷的筛查手段，已经得到专家组的认可，同时建议研发的评估问卷可结合上述SCD具体特征和涵盖维度以增强诊断效果。有关SCD的评估问卷的研发工作近年来在不断得到发展，目前既有成形问卷也有需要进一步完善的问卷，但是这些评估问卷还仅在国外进行初步探究，仍需大样本的试验支持，且缺乏中国人的常模，有待国内学者对相关工具进行汉化并验证其可行性。

2.1主观认知下降问卷(SCD-QO)〔11〕该问卷于2014年2月由西班牙巴塞罗那神经学专家Rami等〔11〕开发，目的是建立一个识别SCD的评估工具，即识别健康、SCD、MCI、痴呆4类不同的认知阶段。研究者采用文献回顾和分析法，从中选取与SCD可能相关的60个条目，经3位神经病学专家和3位神经心理学专家讨论后缩减为40个条目，通过预试验对31例健康人群、86例SCD患者、57例MCI患者、20例AD患者共194例受试者进行各个条目的差异分析及组间对比是否有认知障碍，最后缩减成24个条目。随后，研究者以124例健康人群、144例SCD患者、83例MCI患者、46例AD患者及397例各自知情者作为研究对象，对该工具进行了信效度的检验，发现该工具有较好的信效度。自评问卷内部一致性信度Cronbach α系数是0.90，条目间的Cronbach α系数是0.89～0.90；他评问卷Cronbach α系数是0.93，条目间的Cronbach α系数是0.92～0.94。效度指标测评包括了聚合效度、结构效度、区别效度的测评。自评和他评问卷各24个条目的聚合效度Pearson相关系数r分别是0.56和0.68；因子分析发现自评问卷和他评问卷都被证明有较好的结构效度；区别效度检测自评问卷的敏感性和特异性分别是83%和87%，他评问卷的敏感性和特异性分别是85%和80%。

最后成形的工具共有48个条目，分别由自评和他评两个部分组成，每个部分均由24个条目组成。自评部分主要让受试者评定自己在记忆、语言练习、执行功能方面的认知功能，评定标准以二分类“是”或“否”的形式回答。自评问卷能够测量自我感知到的认知下降情况，用于区别SCD组和正常对照组，总分24分，分值越高代表过去2年中的认知功能改变越大；他评部分从知情者角度观察受试者认知功能的客观变化，用于识别其有无认知障碍。其评定内容和回答方式与自评部分完全一致，只是要求知情者如亲属或照顾者来进行评定，如条目常编辑为“发现他记住新的电话号码很困难”等。目前对于自评问卷和他评问卷还处于使用和不断验证阶段，如Caselli等〔12〕发现以SCD为基础的自评报告和知情者报告都和心理紧张密切相关，实际测评的结果比个体认知功能的真实表现要差一些；对于SCD发展为MCI概率而言，自评报告比他评报告会更早发现问题。Valech等〔13〕应用了SCD-Q问卷，发现健康人群自评得分与认知行为不相关，但与个人心理和性格特征强烈相关；他评问卷能够很好地预测受试者的认知行为变化。因此，这个问卷还有待更多的研究者去使用和比较研究发现，验证工具的信效度。

2.2萨尔格学院主观认知障碍问卷(SASCI-Q)〔14〕该问卷于由瑞典哥德堡大学萨尔格学院心理学Eckerström等〔14〕开发，目的是编制一个关于日常认知行为的综合问卷，以识别有主观认知障碍但无客观认知障碍表现的患者。研究方法先通过质性访谈形成800个关于认知功能异常行为和困难的条目池，随后量化阶段通过识别健康对照组和SCD患者后精简为97个条目。此后，对93例SCD患者和50例健康对照人群进行测试后发现该工具有良好的信效度。功能障碍和认知下降两个维度的内部一致性信度Cronbach α系数在SCD组分别为0.96和0.95，在对照组中是0.90和0.93。该工具能有效区分对照组和病人组，具有较好的区分效度。

最终问卷由2个维度45个条目组成。维度一测评目前的功能障碍，由29个条目组成，包括对记忆、集中注意力或反应速度、执行能力、语言混合领域等方面的测评；维度二是关于受试者和10年前及和25岁时相比的认知功能下降情况，由16个条目组成，包括记忆下降、注意力下降、完成工作的速度下降、执行功能下降、语言功能(听说读写)下降、视空间功能下降、一般认知下降。采用Likert-7级评分法，分值越大代表SCD程度越大。

2.3有待进一步检验信效度的评定工具〔15〕由于对SCD自评报告的关键特征所知甚少，美国布鲁克林大学的Rabin教授于2015年9月借助SCD-I工作组在之前10年内已完成的19项研究形成评定工具的条目池，目的是为将来SCD工具的选择和未来的研究指明方向〔15〕。Rabin等〔15〕主要从以下10各方面对文献中的工具进行比较，即工作组使用自评工具的数量和各条目内容的比例、发展自评工具的原因和执行方式、条目回答选项的格式和范围、条目设计的时间要求、具体认知领域相关条目的患病率、认知功能正常和异常条目的患病率、条目的特异性和复杂性、评估工具的重复使用情况、常用条目、问卷的测量方法和分组等。在文献综合评定的基础上，最终SCD-I成员和专家组确定了34个自评报告中形成的640个条目，并将认知领域划分为8个维度，即记忆力、注意力和处理速度、语言能力、执行能力、基本计算和算术任务、个人方向和时空能力、一般认知能力、视觉空间技能。34个自评报告中约3/4的报告只被用于1个研究，1/4的测评工具被重复使用。约60%的条目是和记忆领域相关，其中56%是记住人名和常见物品的摆放位置；其次是执行能力相关条目占16%和注意力相关条目占11%。

研究者同时对形成SCD的相关条目池也提出了建议，作者认为在形成SCD的评估条目池的过程中要注意以下问题〔15〕：①选择测量法要针对适当的人口特征，确保目标人群和调查问卷受试者相一致。对不同人群进行SCD情况的比较是非常必要的，以便从个体差异性角度对SCD有更加全面的理解〔16〕。②测评目标人群时要有足够的测评内容覆盖，同时确保条目是简单和易于理解，询问老年人在日常生活中经常遇到的认知问题。例如，老年人经常面临的任务是回忆亲人名字和处理财务的基本计算能力。具体的条目可以使老年人回顾自己在日常生活中的具体事件执行情况，从而增加报告的准确性。确保回答的选项对应测量目的。区分组间差异时二分类量表即可；而对于随时间变化的认知测量，Likert评分法较好，可确保参考的时期是特定、适当和精确的。和1年或5年以内的出现的经历相比，条目的选择更倾向于询问过去1个月、1个星期、甚至几天的经历，因为这些时间使老年人关注最近事件发生；时间超过1年或5年，可能会使老人回忆具体事件很困难，不建议使用。③考虑条目是否恰当地衡量认知领域。如在西方与非西方的环境中，主诉认知损害所呈现的事件是不一样的，在执行功能上西方人的执行功能常强调时间观念和认知效能，而在推广到其他国家时需要根据不同国家所关注的方面进行调整。问卷改编要基于语言验证(建立等效的语言)和文化验证(由于不同的思考方式认知，修订基于文化恰当的措辞和潜在的误解)的基础上。此外，该研究指出影响SCD测评结果一致性的一个重要因素是测量方法的多样性，在条目内容和回答选项中存在有较多的变异，如Tandetnik等〔17〕的研究即证实了问题的形式和回答方式的多样性影响了受试者回答的真实性，从而影响SCD的发生率。

3 小 结

SCD概念的提出对早期发现AD意义重大，已迅速成为认知老化和痴呆研究领域中最感兴趣的话题之一。国外对SCD的研究已进入到概念的提出、评估方法的制定、SCD行为的改变〔18〕、甚至是干预方法的探索〔19〕等方面。作为护理人员应该积极关注和护理SCD患者，可以在前人研究的基础上，恰当地引入、汉化、制定本土化的评估工具，从神经学、心理学、社会学等多角度研发SCD的评估工具，并做进一步的信效度检验，为今后AD高风险人群的筛选和干预做好相应的基础工作。随着对SCD 研究的不断进展，希望通过神经心理学检查识别SCD 患者，更好地预测SCD 患者向AD 的转化，为延缓AD 的发生与发展带来希望。