普外手术对HIV感染患者临床及免疫学影响*

赵 勇 魏 国 何 永 华 欣 蔡 琳 何盛华

(成都市公共卫生临床医疗中心 1.普通外科；2.感染科，四川 成都 610061)

获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)是一种由人类免疫缺陷病毒( human immunodeficiency virus， HIV ) 感染所导致的免疫功能缺陷，目前尚无根治性治疗方法。从1982首次发现HIV感染者至今，其流行趋势越来越严重,正逐步向普通人群扩散。并且随着高效抗逆转录病毒治疗(Highly Active Antiretroviral Therapy, HAART)在HIV/AIDS患者中广泛使用, 生存的HIV感染患者越来越多[1]。这类患者的治疗已成为国内外医务工作者关注的重点，尤其是HIV感染患者并发相关外科疾病，其手术治疗过程中可能出现的并发症也成为外科工作者关注重点，故对HIV/AIDS患者在实施外科手术前的安全性评估、手术适应证的选择及术后感染及免疫恢复较普通患者的差异性研究日益受到重视。本文选取合并普外科疾病且实施外科手术治疗的HIV+患者500例和HIV-患者350例对其临床资料进行研究分析，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择我中心2013 年 1 月～2015 年12 月，收治的普外科且行手术治疗的850例患者，其中较大手术(三、四级手术)的肝内外胆管结石病98例，胆囊结石158例，胃结直肠病80例，甲状腺乳腺病66例；较小手术(一、二级手术)的痔疮76例，肛周脓肿92例，颈部脓肿108例，浅表淋巴结活检等172例。HIV阳性500例(HIV+组)，男365例，女135例，年龄(41.5±13.2)岁；HIV阴性350例(HIV-组)，男242例，女108例，年龄(39.6±11.7)岁。两组年龄、性别等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。500例HIV阳性组患者依据术前1天外周静脉血 检查又分三个亚组，CD4计数(D0) 而分层,单位cell/μL，CD4计数<200为HIV+Ⅲ组；CD4计数200～500为HIV+Ⅱ组；CD4计数>500，为HIV+Ⅰ组；无HIV感染为HIV-组。

1.2 方法

1.2.1 治疗 全部患者入院后除常规检查血常规、生化、凝血功能、胸片及心电图等相关术前检查指标外，还需进行CD4+T 淋巴细胞计数的检测。对于特殊病例，根据具体情况选择超声、 CT或 MRI等检查。手术前行适应症及风险评估，根据不同病变设计不同的手术方法。口服抗病毒药物直到术前晚上，术后第一天继续口服抗病毒药物。手术前后处理参照《临床诊疗指南-外科学分册》[2]。

1.2.2 检测指标 HIV抗体 ELISA法初筛实验阴性为HIV-组, HIV抗体 ELISA法初筛实验阳性且蛋白印迹法(Western Blot)确诊阳性为HIV+组,所有研究对象除诊疗指南要求项目外, 于术前1 d(D0)、术后1周 (D7) 、术后1月 (D30)分别抽取外周静脉血, 检测血T淋巴细胞亚群CD4计数(cell/μL)，分别计算D7、D30两次CD4计数相对于D0的百分比D7/D0、D30/D0. T淋巴细胞亚群检测采用Beckman Coulter Epics XL流式细胞仪。

1.2.3 观察指标 观察各组术后切口感染、肺部感染、术后新发机会性感染等。

1.3 统计学分析 使用SPSS 18.0软件包进行数据处理,计数资料采用卡方检验，重复测量数据采用Repeated Measures单因素(组内前后比较)或两因素(组间、组内同时比较)多水平方差分析，按α=0.05水准,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床感染率比较 850例患者麻醉及手术顺利，两组患者未发生麻醉及手术相关并发症, 无围手术期死亡病例。HIV+与HIV-两组患者在术后感染发生率方面比较差异有统计学意义(x2=4.097,P<0.05)(见表1)。其中两组在一、二级手术术后感染发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.728，P>0.05)(见表2)。但三、四级手术后感染发生率比较差异有统计学意义(x2=3.898，P<0.05)(见表3)。HIV+患者中CD4>200与CD4<200术后感染发生率比较差异有统计学意义(x2=18.793，P<0.05)，见表4。

表1HIV+与HIV-患者术后感染率比较

Table1ComparisonofpostoperativeinfectionratesbetweenHIV+andHIV-patients

分组n感染未感阳性率(×10-2)HIV+组500314696．2000①HIV-组350113393．1429合计850428084．9412

注：与HIV-比较，①P<0.05

表2448例一二级手术患者术后感染发生率比较

Table2ComparisonoftheincidenceofpostoperativeinfectionbetweenHIV+andHIV-followingsimplesurgery

分组n阳性数阴性数阳性率(×10⁃2)HIV+组278827028777①HIV-组170216811765合计4481043822321

注：与HIV-比较，①P>0.05

表3402例三四级手术患者术后感染发生率比较

Table3ComparisonoftheincidenceofpostoperativeinfectionbetweenHIV+andHIV-afterdifficultsurgery

分组n阳性数阴性数阳性率(×10⁃2)HIV+组22223199103604①HIV-组180917150000合计4023237079602

注：与HIV-比较，①P<0.05

2.2 两组患者手术前后免疫细胞指标和CD4计数及其相对百分比的比较 各组手术前后三次检测CD4计数差异有统计学意义(P<0.05)， D0/D0与 D7/D0及D0/D0与 D30/D0CD4计数相对百分比差异有统计学意义(P<0.05), D7/D0与D30/D0的差异有统计学意义(P<0.05)(见表5)。不同分组之间的差异效应有统计学意义(F=412.391,P<0.05)， 时间与分组两个因素之间有交互效应(F=14.097,P<0.05)，各组CD4计数变化趋势以及时间与分组两因素交互作用，见图1、图2。

表4500例HIV+患者中CD4>200与CD4<200术后感染发生率比较

Table4ComparisonoftheincidenceofpostoperativeinfectionofCD4+200andCD4<200inHIV+patients

变量n阳性数阴性数阳性率(×10⁃2)CD4>200325931627692①CD4<20017522153125714合计5003146962000

注：与CD4<200比较，①P<0.05

表5 两组及亚组患者手术前后CD4计数及其相对百分比比较Table 5 Comparison of CD4 count and relative percentage before and after operation in each group

图1 两组及亚组手术前CD4计数 Figure 1 CD4 count before surgery in each group

3 讨论

HIV感染可以对机体造成多方面的影响，其中相当多的变化是与外科感染等并发症密切相关。HIV病毒感染所导致的机体免疫功能低下，使患者机会性感染增加，AIDS患者的主要致死性原因之一，而感染也是外科手术的主要并发症[3-5]。

3.1 HIV/AIDS 患者合并外科疾病，术前除常规术前检查外，还应注意患者免疫力情况，术前免疫状态的评估，目前主要指标是血液淋巴细胞亚群，主要包括：CD4计数、CD8计数、CD4/ CD8比值。目前国内外主要检测CD4计数作为评价患者免疫力指标，相关报道HIV感染患者其免疫力变化明确、直接的指标就是CD4细胞计数的变化[6-7]。国内许多学者认为HIV患者合并外科疾病行手术治疗，除疾病本身手术适应证外，最主要的依据也正是CD4细胞的计数[8]。对于自身免疫缺陷的患者CD4计数达到正常值，可以和普通患者一样具有相同的手术范围适应证。有报道研究HIV感染患者，在正规HAART治疗后，CD4计数正常情况下行心脏移植手术，成功恢复出院[9]。我们研究认为，HIV+患者较HIV-患者在行相同或类似手术后出现的感染几率明显增加(x2=4.097，P<0.05)(表1)，可能是HIV患者自身免疫力原本较普通患者免疫力低下，加之手术本身对患者免疫力的打击，导致其免疫力遭受进一步打击。有学者认为，HIV患者在行外科手术后其细胞免疫力可以短暂、受到抑制[10,11]，患者免疫力较术前明显降低，机会性感染可能性增加[12-15]。

图2 两组及亚组手术后CD4计数相对比Figure 2 The CD4 count was compared before and after each operation

3.2 有研究表明 创伤和应激可以对机体的免疫功能产生影响, 轻度的创伤及应激可以激发或增强机体的免疫力, 但是严重的创伤或较大的应激可以导致机体的免疫力受到抑制，创伤和应激对机体免疫力的影响，与机体受到的创伤和应激的大小及持续时间密切相关[16]。我们研究证实在行HIV+与HIV-患者在行较小手术(一二级手术)、较小创伤手术，术后感染发生率比较差异无统计学意义(x2=0.728，P>0.05)(表2)，这可能是由于此类手术的创伤及应激相对较小，手术时间较短，激发了此类患者的免疫力，或者较小的创伤对患者的免疫力抑制不明显。但HIV+与HIV-患者行较大手术(三、四级手术)术后感染发生率差异有统计学意义(x2=3.898，P<0.05)(表3)这可能是较大的手术创伤，导致 HIV感染患者免疫力受到明显的抑制，术后机会性感染几率增加。

3.3 HIV感染患者，CD4细胞计数低于200 cell/μL，原则上是不能行手术治疗。但如果手术是治疗该患者惟一的治疗方式，或除手术之外，没有其他替代的治疗方式可以解除患者主要的病症时，医务人员可以向患者及其家属充分说明病情，手术治疗的必要性及风险后，再决定是否手术。有学者认为，对于CD4计数低于200cell/μL的HIV感染患者行手术治疗，术后出现各种并发症的比例较CD4计数大于200cell/μL明显增加，且住院时间明显延长[17-19]。本组同期500例HIV感染患者中CD4计数>200与CD4计数<200比较，术后各种感染发生率其差异有统计学意义(x2=18.793，P<0.05)(表4)。提示HIV感染患者自身免疫力越低，外科手术后感染并发症越高。

3.4 目前研究表明外科手术可以对患者的细胞免疫力产生影响[20～23]。本研究表明手术的创伤对患者免疫力的影响表现为先抑制，后恢复的过程(图1, 图2)。我们针对患者其细胞免疫功能缺陷的不同程度，设计了分层对比研究。按照WHO关于HIV的分级标准[19]，根据患者术前1天外周静脉血淋巴细胞亚群中CD4计数水平不同分为：CD4计数<200为HIV+Ⅲ组；CD4计数200～500为HIV+Ⅱ组；CD4计数>500，为HIV+Ⅰ组，与同期无HIV感染的患者进行比较：HIV-组。结果提示：各组患者在术后1周左右其CD4计数均较术前明显降低，随着时间推移，在术后1月左右，其各组CD4计数较术后1周时有所增加，甚至部分患者恢复到术前水平。患者CD4计数变化过程整体呈现：先降后升的趋势(图1)。表明患者其细胞免疫力在手术创伤和应激的情况下呈现：先抑制后逐渐恢复的过程。我们为矫正不同组别间术前CD4计数基数的差异对此变化规律的影响，将CD4计数转化为相对比后变化更显著(图2)。各组CD4计数由术前D0到 D7经过手术创伤的影响因素后其降低的速率及幅度排序：HIV-ⅠHIV+Ⅰ>HIV+Ⅱ>HIV+Ⅲ。这表明患者其自身CD4计数越低，其免疫力缺陷程度越差，手术创伤对患者免疫力的抑制越明显，随诊时间的推移，其患者的免疫力恢复越缓慢，而CD4计数基数较高的患者，虽然手术对其免疫力同样存在抑制，但其CD4计数的恢复更迅速，表明此类患者的免疫力恢复更快。

4 结论

HIV感染患者由于自身免疫力低下，较非HIV感染患者术后感染率增加。在HIV感染者中，CD4计数越低，自身免疫力越低，术后感染并发症越高，手术创伤越大，术后感染并发症越高。HIV感染患者在受到手术创伤的影响下，其细胞免疫力缺陷程度越重，手术创伤对患者免疫力的抑制越明显，此时患者的免疫力恢复越缓慢，而CD4计数基数较高的患者，手术对其免疫力同样存在抑制，故除了对HIV患者术前除常规检查外，还应该动态监测淋巴细胞亚群，全面评价患者的手术适应症，术前可以先提高患者免疫力，同等条件下是可以减轻患者受到手术创伤的打击，减少患者术后感染等并发症的发生率，增加治疗的安全性及成功率。

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