医疗损害责任过错的认定标准再探讨

冯沛波

(四川大学法学院，四川 成都 610207)

《侵权责任法》中医疗机构及医务人员医疗过错的认定，主要为医务人员是否在诊疗活动中尽到与当时医疗水平相适应的诊疗义务。并以条文形式予以明确，但过错认定仅考虑纵向上时间的关系而忽略横向上因硬件投入、地域差异等因素导致的“诊疗水平”差异在实践中引发的一系列问题，如部分地区患者为证明诊疗技术的地域差异而不辞万里到我国东部地区就诊，而后作为诉讼连接点提起诉讼的情形。医疗损害责任中的过错要件是主观要件而不是客观要件①，如此量化的进行过错认定势必不能准确地确认责任主体，有效解决医疗损害纠纷。

《侵权责任法》框架下医疗机构的医疗损害责任的主要构成要件分别为“医疗行为存在过错”以及“过错与损害后果存在因果关系”，因果关系的认定主要通过《民事诉讼法》以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称《若干规定》)来认定，且为平衡实践中医患双方对患者病情及相关信息的不对称，《若干规定》第四条针对该种因果关系的认定采用了举证责任倒置的规则，即医疗机构应就其医疗行为与患方损害后果不存在因果关系承担举证责任。很显然制度的初衷与实践的运用发生了偏离，这样的制度设计并未更好的解决相应纠纷，反而日益增加医疗机构的举证责任。而由于医疗行为高度的复杂性、专业性，导致相关法律要件事实的规定极为复杂。一定程度上讲，这正是医患矛盾持续激化、医疗案件处理难度大的重要原因②。

就以上出现的新情况，最高人民法院于2017年12月13日出台《关于审理医疗损害纠纷案件适用法律若干问题的解释》(以下简称《解释》)，《解释》以问题导向、与审判经验相结合，针对性地解决了诸如医疗机构的过错认定、产品责任承担、鉴定程序启动的统一、举证责任的合理分配以及专门知识人出庭等问题。笔者认为其中亮点在于确认了医疗损害责任认定诊疗机构或医务人员过错时，不再以单一的时间维度为参考，而是增加考虑结合患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平及医疗机构与医务人员资质等因素。

《侵权责任法》第五十七条明确医疗机构及医务人员的过错认定，即违反注意义务的判断需要考虑当时的诊疗水平，即将医务人员是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务作为考察是否存在过错的标准。固然医学技术的发展日新月异，一项医疗技术可能在一两年内就可有重大突破，特定时限下的过错可能成为历史，但却忽略当前我国医疗资源空间分布不均匀的现实。《解释》第十六条明确，对医疗机构及医务人员的过错，除了应根据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定之外，还可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。总的来讲，该条文的确定，增强了医疗机构及医务人员过错认定的科学性。实际上，英美法早在19世纪就有这样的实践，英国工业革命早期，科学、技术及经济发展的地区不平衡，导致当地农村的医疗条件与城市相比存在较大差距，针对这一现实，法院专门针对两地的医疗纠纷确立了“地区规则”，即医疗纠纷中的被告医师的注意义务标准是由其所在地区的其他专家的通常的专业技能和注意程度来决定的，农村医师的针对诊疗行为的注意义务标准在法院的门前应低于城市医师的注意义务标准。以急性白血病为例，如不考虑医疗水平分布的地域因素，该种病症在我国北上等一线城市中可使用靶向药物等进口特效药使患者的存活概率成倍增长，而在中西部的大多数三线城市，医疗机构和医务人员对大多数危重病症的尽职治疗只会为患者带来更大的生理痛苦，难以从根本上进行治愈。上述不同背景下，医务人员同样的尽职标准下可能产生差异性的诊疗效果，如果不考虑医疗技术及条件的地理因素，可见地区医疗机构或医务人员的法律责任就存在合理性问题。

无疑，《解释》对医疗损害责任构成要件中主观要件的判断更加科学，符合实际。以结果倒推存在主观过错的做法显然存在陷入逻辑悖论的风险，而综合考虑可能造成危害后果的客观因素却是不可缺位的。

注 释：

①杨立新.医疗损害责任构成要件的具体判断.法律适用，2012(4).

②方强，陈林.医疗侵权过错及其因果关系再研究——以<侵权责任法>实施为背景展开.医学与法学，2016(1)：10.

[1]赖红梅，著.司法鉴定研究文丛-7：医疗损害法律问题研究[M].法律出版社，2014.

[2]蔡继峰，著.医疗损害司法鉴定实务与防范措施[M].人民卫生出版社，2016.7.

[3]艾尔肯.论医疗损害责任构成要件[J].西部法学评论，2010(3).