摔跌后脑动静脉畸形破裂出血合并硬脑膜下血肿死亡1例

（唐山市公安局刑警支队法医化验大队，河北 唐山 063000）

1 案 例

1.1 简要案情

某男，51岁，某日与他人发生打斗，数分钟后昏迷，即被送入医院，经抢救无效于入院第2天死亡。于死后第2天进行尸体检验。视频监控资料显示，其在与人扭打过程中摔倒，右侧顶枕部着地，起身后即出现身体摇晃且步态不稳表现，数分钟后倒地昏迷。

1.2 病史摘要

患者于1.5h前被他人打伤后，出现意识不清，伴呕吐，急诊收入院。入院查体：头顶部略肿胀，中度昏迷，双侧瞳孔直接对光反射及间接对光反射均迟钝，左侧肌力0级，右侧肌力0级，颈项强直（+）。头部CT显示蛛网膜下腔出血。

1.3 尸体检验

1.3.1 尸表检查及尸体解剖

死者右侧顶枕部见一12.0 cm×4.0 cm片状头皮挫伤。颅骨未见骨折；左侧颞顶部有一3.0cm×3.0cm×0.3cm硬脑膜下血肿（图1）；双侧大脑半球广泛蛛网膜下腔出血；左颞叶大脑中动脉走行区域血肿，累及左颞叶前侧、左侧基底节区及左侧脑室。其余部位未见明显损伤。

图1 左侧颞顶部硬脑膜下血肿

1.3.2 组织病理学检验

脑组织水肿，结构疏松；双侧额叶、顶叶及颞叶蛛网膜下腔出血；左颞叶血肿，血肿区内可见畸形血管呈团状扩张迂曲套叠，血管壁厚薄不均，缺乏单一的动脉或静脉结构，血肿周围脑组织坏死、结构不清（图2）。其余器官均未见致命性损伤及致死性病变。

图2 左颞叶血管畸形 HE×100

1.3.3 法医病理学诊断

左侧颞顶部硬脑膜下血肿，左颞叶动静脉血管畸形破裂出血，广泛蛛网膜下腔出血。

2 讨 论

脑血管畸形主要有动静脉畸形、毛细血管扩张症、海绵状血管瘤、静脉性血管瘤4种类型，其中以动静脉畸形导致脑出血最为多见，占脑血管畸形破裂出血的90%以上。动静脉血管畸形系胚胎发育过程中动静脉未完全分离所导致。因该处血管动脉与静脉直接相通，血液直接由动脉流入静脉，导致静脉部分血压显著增高；另一方面，血管畸形致局部血管走行紊乱易形成湍流，从而加大了对血管壁的剪切力，导致脑血管畸形出血概率远高于正常血管[1]。

硬脑膜下出血，其破裂血管主要为连接硬脑膜与蛛网膜下隙的桥静脉撕裂所致，出血多数情况是由脑组织在运动状态下与硬脑膜之间发生错位，由牵拉剪切力作用撕裂血管所致。因硬脑膜下出血机制多数为间接性，可以发生在着力点或着力点对侧，有时也可发生在这两者以外的其他部位，多发生在额部、颞部及顶部大脑半球凸面。

本例中，尸体解剖见死者左颞叶大脑中动脉走行区域血肿，显微镜下可见血肿区内动静脉血管畸形，分析其左颞叶脑血肿符合血管畸形破裂出血所致。该处出血累及左颞叶、左侧基底节区及左侧脑室，进而累及蛛网膜下隙，出血迅速、出血量大，短时间内即可导致死者出现颈项强直等脑膜刺激症状和体征乃至昏迷。视频资料显示死者在打斗中摔倒，头顶部以较大速度直接与硬质水泥地面撞击，起身后立即出现身体摇晃、步态不稳，数分钟后倒地昏迷。病历记载死者伤后入院时已处于昏迷状态，存在瞳孔对光反射迟钝、颈项强直等体征。死者上述表现提示其颞叶血管畸形破裂出血与此次摔跌外伤存在关联。

死者左侧颞顶部硬脑膜下血肿，血肿部位与其脑血管畸形破裂出血位置相距较远，而且硬脑膜下血肿对应部位蛛网膜完整、无破裂口，结合死者受伤经过情况，其在打斗过程中摔倒时右侧顶枕部着地，脑组织处于减速运动状态，其硬脑膜下血肿位置与头部所受外力着力点处于对冲位置，分析右侧顶枕部着地后左侧颞顶部由于对冲减速损伤引起硬脑膜下血肿，该处硬脑膜下血肿应为摔跌直接所致。该硬脑膜下血肿出血量相对于前述血管畸形破裂出血较少，且硬脑膜下血肿对应脑组织未见脑挫伤，故分析该硬脑膜下血肿与死者出现的神经系统症状及体征乃至昏迷的关系较小。

本例中，死者头部外伤史明确，伤后短时间即昏迷，且死者家属目击了整个受伤过程，故坚信死者系被对方直接打死，给办案单位造成很大压力。经尸体解剖、组织病理学检验等，并结合案情及病历记载情况综合分析，死者头部外伤后立即出现颅内出血的症状及体征，尸体解剖见左侧颞顶部硬脑膜下血肿存在，提示其头部所受外力较大，组织病理学检验显示其符合左颞叶血管畸形破裂出血累及左颞叶、左侧脑室及蛛网膜下隙。本例死者左颞叶脑血管畸形破裂出血为导致其死亡的主要原因，颞顶部硬脑膜下血肿为导致其死亡的辅助原因。死者头部所受外力较大，受外力作用后立即出现血管畸形破裂出血症状及体征，故分析认为死者左颞叶脑出血系在原有脑血管畸形病变的基础上由外伤引起畸形血管破裂所致。

[1]赵子琴.法医病理学[M].4版.北京.人民卫生出版社，2009：433.