腹水原因解析

崔瑞冰，阎明

腹水（ascites）是腹腔内液体的病理性积聚。在临床实践中经常遇到腹水患者，其病因复杂多样，涉及多系统和多种疾病。肝硬化门脉高压症是腹水形成的主要病因之一，占所有腹水成因的75%，其余原因包括恶性肿瘤（10%）、心力衰竭（3%）、结核（2%）、胰腺炎（1%）或其他少见的原因[1]。本文简要介绍腹水的病因，为临床诊治提供线索。

1 肝源性腹水

1.1 肝硬化性腹水 肝硬化是由不同病因长期作用于肝脏引起的慢性、进行性、弥漫性肝病，常见病因有病毒性肝炎、慢性酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病等。肝硬化会导致门脉高压，而腹水是肝硬化门脉高压症最常见的并发症之一[2-5]，约50%代偿期肝硬化患者10年内会发生腹水[6，7]。腹水不但影响患者的生活质量，而且增加了自发性细菌性腹膜炎、上消化道出血、肾功能衰竭或肝性脑病等风险，是预后不良的征象。肝硬化并发腹水患者1 a和 5 a病死率分别为 15%和 44%[3，8]。

肝硬化腹水的形成机制复杂，尚未完全阐明。主要的观点有以下几种学说：（1）充盈不足假说：门静脉高压症和腹水形成在前，循环功能障碍和肾脏损伤在后[9，10]。门静脉高压和低白蛋白血症导致内脏淋巴形成增加。过多的淋巴超过了胸导管的引流能力，使液体外渗入腹腔，从而影响循环和肾功能，导致血容量和心输出量减少，增加外周血管阻力；（2）周围动脉扩张假说：这一假设主要是说循环功能受损，其特征是肝硬化门静脉高压引起内脏血管扩张和动脉有效血容量下降。因为血管舒张因子的产生和活性增加，包括一氧化氮、一氧化碳和内源性大麻素等[11-13]，导致全身血管阻力（systemic vascular resistance，SVR）下降[14]；有效循环血量的相对不足刺激压力感受器，引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的活化以及抗利尿激素的分泌，导致肾脏对钠水重吸收增加[15]，进一步加重腹水。另一个亚理论认为细菌移位也可能在进展期肝硬化的循环功能障碍中起作用。来自肠腔的细菌移位至肠系膜淋巴结，引起炎症反应，导致促炎细胞因子产生，从而扩张内脏动脉[16]；（3）腹水形成前相假说：当门静脉高压和内脏血管舒张并存时，直接影响内脏微循环，使内脏器官的毛细血管压升高，导致淋巴形成增多，从而促进腹水的形成[17]。

1.2 非肝硬化性腹水 腹水可由非肝硬化性门脉高压引起，原因可分为窦前性和窦后性。常见病因为：1.2.1窦前性所致的门脉高压 最常见的原因是门静脉系统血栓形成，无论血栓的起源、位置、性质如何，均可导致腹水[18]。7%门静脉血栓患者会出现腹水。其他原因包括血吸虫病[19]、先天性肝纤维化和特发性门脉高压症等。

1.2.2 窦后性所致的门脉高压 常见原因为布加综合征，又称为肝静脉阻塞综合征[20]，主要见于骨髓增殖性疾病、凝血障碍或全身性疾病。腹水是最常见的临床表现，发生率约为83%，且腹水蛋白浓度超过25 g/L。近年来，我国肝小静脉闭塞症报道渐多，其临床表现以腹水为主，同时伴有不同程度的肝肿大和肝功能异常，患者多有明确的服用土三七史[21]。

2 肿瘤性腹水

恶性腹水是第二大常见的腹水原因，腹水中常富含蛋白质，血清/腹水白蛋白梯度（serum ascites albumin gradient，SAAG）小于 11 g/L[22]。

2.1 实体瘤 很多实体瘤可产生腹水，常见的为胃癌、结肠癌、卵巢癌、乳腺癌、胰腺癌、肺癌等。消化系统来源的恶性肿瘤最多见，其中又以胃癌占多数；其次是妇科恶性肿瘤，其中以卵巢癌占多数[23]。在8%～22%恶性腹水患者中，其原发肿瘤不明确[24]。肿瘤性腹水的发病机制复杂，可能为肿瘤侵袭使得毛细淋巴管重吸收障碍，肿瘤分泌过多的血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），增加毛细血管的通透性[25，26]。在肝脏多发转移瘤患者，肝功能衰竭和门脉高压可促进腹水的形成。

2.2 血液系统疾病 血液性肿瘤，特别是伴有淋巴系统疾病时，常合并腹水。但骨髓增殖性疾病合并门静脉血栓形成为少见的腹水原因。

2.3 间皮瘤 间皮瘤可发生腹水[27]。

2.4 腹膜粘液瘤 该病罕见，患病率为1/100万，表现为复发性隐匿性粘液性腹水，最常见的肿瘤为阑尾肿瘤[28]，也见于卵巢肿瘤。因腹水表现为粘液状，也称为腹膜假粘液瘤。

3 心源性腹水

右心衰竭和缩窄性心包炎导致静脉回流受阻，使腔静脉及其属支压力升高，肝脏淤血，门静脉回流受阻，从而促使腹水的产生。

4 肾源性腹水

因肾脏疾病使尿蛋白增加，血清蛋白丢失严重导致水肿，腹水是全身性水肿的一部分。因此，腹水中缺乏蛋白质，血清/腹水白蛋白梯度小于11 g/L。在进行血液透析，尤其是患有潜在肝脏疾病的患者，发生肾性腹水的风险增加。血液透析所致腹水的发病机制和原因目前尚不清楚，但可能是由于液体渗出和吸收障碍之间的不平衡所致[29]。

5 胆、胰源性腹水

由于胆管和胰腺的炎症和/或被破坏而发生胆汁性或胰源性腹水，多见于外伤、急慢性胰腺炎，也可见于胰腺假性囊肿破裂。

6 感染性腹水

6.1 结核性腹水 90%结核性腹膜炎可发生腹水[30]。由于人口流动、免疫抑制剂的应用和艾滋病的流行，结核性腹膜炎发病率呈现上升趋势[31]。腹水是结核累及腹部最常见的表现，其机制多为肺结核腹膜播散，其次是来源于肠道或输卵管结核。

6.2 非结核性感染性腹水 非结核性感染性腹水多见于自发性细菌性腹膜炎，常见细菌为大肠杆菌，其他细菌如沙门氏菌和布鲁氏菌。其他病原体包括寄生虫，如丝虫病和蛔虫病，丝虫病可致乳糜样腹水[32]；衣原体通过性传播感染，导致盆腔感染和腹水的形成，合并肝周围炎时，称为Fitz-Hugh-Curtis综合征[33，34]。

7 结缔组织病

结缔组织病是腹水不可忽视的原因，其中系统性红斑狼疮是最常见的原因，8%～13%病例有腹水或浆液性渗出[35，36]。机制可能为肠系膜或腹膜血管炎、感染、器官穿孔、局部缺血、肾病综合征、狼疮性腹膜炎、缩窄性心包炎等。

8 营养不良性腹水

严重的蛋白质能量营养不良可伴有腹水，改善营养状态后腹水会缓慢消失。一般血清白蛋白低于30 g/L时，导致血浆胶体渗透压降低，易形成腹水。

9 乳糜样腹水

乳糜样腹水为腹水中甘油三酯水平大于5 mmol/L时形成的特殊形式的腹水。外观呈乳白色。发生机制为：（1）外部压力阻塞淋巴管；（2）扩张的腹膜后血管增加淋巴渗出；（3）胸部创伤，致淋巴回流受阻。

原发性乳糜样腹水较罕见，常见于淋巴管发育不良。继发性乳糜样腹水的原因多样，西方国家最常见的原因为肝硬化和恶性肿瘤，特别是淋巴瘤[37]，约占1/3；在发展中国家，主要病因为肺结核和丝虫病。创伤性乳糜样腹水通常是医源性的，由腹腔淋巴管或腹膜后淋巴结清扫手术所致[38，39]。在儿童，乳糜样腹水最常由淋巴管异常引起，如淋巴管扩张症，而恶性淋巴瘤阻塞或破坏淋巴管，几乎仅见于成人[40]。通常，肝硬化所致的乳糜样腹水是由于腹部淋巴管高流量和压力增高造成的[41]。

10 其他罕见的原因

10.1 渗出性肠病 消化道蛋白丢失，临床表现为腹泻，合并水肿、腹水和消瘦，低蛋白血症、低胆红素血症、低胆固醇血症和淋巴细胞减少。

10.2 梅格斯综合征（Meigs syndrome） 是一种较少见的疾病，通常表现为盆腔肿瘤、少量腹水、胸腔积液，而盆腔肿瘤以卵巢良性纤维瘤多见。

10.3 放射治疗 放疗后发生腹水罕见，仅见于长期腹部或盆腔放疗后，可为乳糜样腹水，可能是因为淋巴管纤维化或被阻塞所致[42]。

10.4 子宫内膜异位症 为妇科常见疾病，其发病率约为 2%，腹水为其罕见的表现[43，44]。

10.5 卵巢过度刺激 摄入克罗米芬或促性腺激素时，腹水发生率为40%，其中0.5%～4%较严重[45]。10.6输尿管破裂 是腹水的特殊原因之一。由于泌尿外科或妇科手术损伤输尿管所致。

10.7 嗜酸性粒细胞性腹水 见于嗜酸性粒细胞性胃肠疾病，可能与嗜酸性粒细胞浸润到黏膜肌层，引起胃肠道蛋白丢失有关。

10.8 甲状腺功能减退症 是腹水的一个特殊原因，可能为疾病引起血流动力学改变，导致心包或胸腔积液，甚至水肿。4%甲状腺功能减退症患者会出现腹水[46]。

11 总结

腹水为临床上很多疾病的表现或并发症，预后常依赖于原发疾病的转归。最常见的病因分别是肝硬化、恶性肿瘤和结核性腹膜炎，其他原因如结缔组织病、心源性疾病、肾源性疾病、甲状腺功能减低等，肝小静脉闭塞症、嗜酸性粒细胞胃肠炎等少见病也可导致腹水的发生。临床上，努力做出腹水的病因诊断非常重要，对于进行有效的治疗具有重要的意义。