宾夕法尼亚大学睡眠医学中心访学随感Experience of Learning in Sleep Medicine Centre of University of Pennsylvania

高晓玲

(山西医科大学第二附属医院,太原,030001)

我自从医学生时代到参加工作，整整20年一直固定在山西，固定在山大二院，从来没有出去的经历，长久以来心里就有一种坐井观天的感觉：外面的世界是什么样的？其他地方医疗水平如何？有出国留学经历的同事，会给我讲述一些国外生活和进修的故事，于是内心就蠢蠢欲动。2015年春夏之交，作为我院中青年骨干资助项目的成员，我满怀激动和恳切的心情来到美国费城宾夕法尼亚大学求学。一年的访问学者生活给我留下了深刻的印象和美好的回忆，访学期间获得了学术上、思想认识上、见闻见识上以及独立生活技能上的全面提高，应该说是我人生道路和事业生涯中的一笔宝贵财富。

1 学术感受

1.1 基础工作的研究 我所在的学校是宾夕法尼亚大学，简称宾大，位于宾夕法尼亚州的费城，是一所全球顶尖的私立研究型大学，著名的八所常春藤盟校之一。宾大由本杰明·富兰克林创建于1740年，是美国第四古老的高等教育机构，也是美国第一所从事科学技术和人文教育的现代高等学校。医学院是北美洲第一所医学院，二百多年来一直是美国医学教育及研究的前沿阵地。宾大的大学医院是美国第一所教学医院，创建至今一直是美国医学教育与研究中心之一。

在宾大访学期间，我主要从事睡眠医学方面的基础研究以及临床诊治，师从美国宾夕法尼亚大学助理院长、睡眠医疗部主任Allan Pack教授。刚到实验室的第一天，我就被导师和研究人员一丝不苟、刻苦钻研的精神所感染。Pack教授作为知名专家，担任着繁忙的临床和科研工作，但是他仍然主持和讨论课题研究方向以及他所关注的与睡眠相关的基因研究，并且在第一次课题研讨会中就确定下来我的研究方向是关于睡眠剥夺实验中galanin细胞的基因转录。科室研究人员向我介绍了实验室的仪器使用方法和常用的实验方法。我能深深的感受到他们是用心去做，注重细节，认真负责。第一季度的访学生活，主要包括适应访学生活环境，参加并完成员工培训，制定和实施研究计划及参加学术讨论与讲座等方面。从国内的临床工作为主过渡到实验研究为主，对我来说是一个新的挑战。凭借既往的科研基础，和自己的刻苦努力及睡眠研究中心同事的帮助，我很快适应了新的科研环境，不断学习新的科研思路。Pack教授每两周组织课题组成员召开“group meeting”，了解我的学习情况，并就目前课题的进展进行探讨，这不仅有利于提高我的英语口头表达能力，促进学术水平的提高，而且往往很多创新性的观点和思路就是在这种学术研讨过程中产生的。在近一年的实验室研究工作中，我能熟练的操作从冰冻超薄切片的制作、激光捕获显微切割技术(LCM)、RNA提取和质量控制等多项实验技术。期间，Pack教授在接受费城医学媒体采访时还着重向他们介绍了来自中国的我，以及我目前所从事的课题研究，我给众多记者演示了引以为豪的高难度的LCM具体操作过程。在导师和实验室老师的悉心指导下，我找到了睡眠剥夺后某蛋白基因表达的变化和作用机制，并撰写了相关论著，拟发表在高质量的SCI杂志上。在这些学习和研究过程中，我总是感觉时间过得太快，转眼即逝，所以每一分每一秒都是值得珍惜的。

1.2 临床学习的收获 访学的最后三个月里，我跟随宾夕法尼亚大学睡眠医学中心医学副教授、费城退伍军人医院睡眠中心主任Samuel Kuna教授去临床学习。宾大睡眠中心是全美由国立卫生研究院认定的三家专业睡眠科研中心之一，并获得了美国睡眠医学协会认证。其突出特点是多学科联合诊疗和远程医疗协作，即由包括呼吸内科、神经科、精神科、耳鼻喉科以及口腔颌面外科的多学科团队合作，对不同原因的各种睡眠疾病进行专业诊断和治疗，通过网络技术和远程通讯技术与社区医院在家庭监测治疗方面密切合作。其优势表现在以下几点：(1)远程医疗。可以克服地域和不便等障碍，睡眠专家能够通过远程医疗向基层和社区医院提供专业的重要建议，以解决患者的临床问题。(2)便携式监测。目前，多导睡眠监测是诊断睡眠呼吸暂停综合症(OSA)的金标准，但缺点是患者必须到睡眠中心、耗时耗力等，因此，不便于推广。便携式监测具有方便操作、简单易行等优点，方便操作和掌握，敏感度和特异度也较高，易于在睡眠中心外特别是家庭中推广，能够实现快速诊断和及时治疗的目的，因此能够很大程度地提高OSA的诊治率，为OSA患者带来益处。(3)随访和治疗后的管理。连续气道正压通气(CPAP)的依从性差是另外一个导致治疗率低和治疗效果差的重要原因。随访和合理的治疗后管理能够提高患者的依从性，从而提高治疗率和治疗效果。

在跟随Kuna教授出门诊查病房过程中，我发现国外的诊疗很重要的一点是提供给患者尽量多的人文关怀，给予患者个性化治疗。医院的候诊室，每位患者都有自己的就诊时间，所以一般不会拥挤。各诊室检查设备齐全，病例和医嘱全部输入电脑，能查看和预约各种检查。我随教授进入诊室，教授首先要向患者介绍我是访问学者，并征得患者同意，绝大多数患者都表示友好同意。教授会简单跟患者交流病情，在我听来大部分时间都是在聊天。诊疗过程，实际是跟患者“促膝而谈”过程中，医生非常关心患者的内心感受及其生活质量，对患者始终十分耐心，不厌其烦。也许这就是为什么“耐心”和“患者”是同一个英文单词“patient”的原因吧。在美国想要找大牌教授或专科医生看病基本上都要采用预约制，即由社区医院或家庭医生首诊，完善基本检查如B超、CT等，再通过电邮的方式联系教授秘书并预约看病时间，所以每次出门诊看几个患者，患者大致是什么病，秘书都会提前列出清单。患者如果有后续的诊疗计划，可以通过与教授秘书联系再进行下一步诊治计划。患者和医师的关系都非常融洽，这也得益于美国的医疗保险制度，美国提供了基本医疗保险和商业医疗保险，宾州是全民医保，但仅限于基本医疗，而中产以上阶层往往会再自付一部分费用到商业保险，以确保能看到更好的医生，拥有更快的检查速度并尽快做治疗。

Kuna教授临床经验丰富，待人和蔼可亲，尤其是对中国访问学者非常友好，之前已有数名中国访问学者在他的真诚帮助和热心辅导下顺利地完成了临床学习任务，还发表了高水平医学论文。我有幸加入Kuna教授的临床医疗团队学习和研究，经过3个月紧张而有序的观察、测量、整理及分析100对双胞胎多导睡眠图的各种临床数据统计，并已经完成了一篇关于睡眠觉醒与心率变化的遗传研究的论文，即将在美国Sleep杂志发表。

1.3 丰富的学术资源 宾夕法尼亚大学的图书馆始建于1750年，最初的藏书来自制图师路易·艾文斯的捐赠。20年后，当时的教务长威廉·史密斯远渡英国筹集资金以扩充藏书量。目前学校已拥有大小图书馆15个，除了有全校性的图书馆外，还有医学院专业图书馆。馆藏图书超过610万册，同时订阅4万种以上的期刊，拥有400多名管理员，以及4.8亿美元的预算。图书馆同时还提供大量的自习教室，有公共自习室，也有小型的讨论室，而且图书馆内任何地方都可以无线上网。图书馆还提供打印、复印和扫描服务。如果在本校借不到所需的资料，可以在图书馆网页上提交申请，图书馆工作人员会帮助你从美国其他大学的图书馆找来电子文档，而且这些服务对本校师生都是免费的，这些举措非常有助于学习和研究工作。

1.4 广泛的学术交流 在美国高校，研讨会(Seminar)是很常见的一种学术交流，几乎每周都有，不论是教授还是学生，都可以自由参加。宾大医学中心浓厚而活跃的学术气氛为我开拓学术视野提供了良好的平台。我坚持每周参加3～4次各类学术交流。主要包括睡眠医学中心研讨会和宾大医学中心的各类学术讲座。讲者主要来自宾大医学中心和全美各地的知名学者。睡眠医学中心的研讨会主要涉及睡眠医学。而宾大医学中心组织的讲座则涵盖了从基础医学研究到临床医学研究的各个学科和领域，从临床实际问题到诊疗剖析都非常完善，对开拓临床视野非常有益。针对诊疗中的专业问题，借助我日益提高的英文表达能力，我每次都争取提出一个问题，这样对自身的英文表达及学术水平的提高有很大帮助，同时极大地拓宽了自己的学术视野，也结识了很多优秀的医学同道，和各种肤色的优秀医师交流，完善了自己的临床思维和诊疗能力，提高了自己的临床教学和科研思维。

2 感想和启示

通过访问学习使我清醒地认识到，中美睡眠医学有着一些差距，主要体现在以下几个方面：

2.1 美国对睡眠呼吸治疗的要求严格 2014年5月，美国FDA称，目前尚没有任何针对睡眠呼吸暂停综合症(OSA)的药物治疗方法，甚至有些药物还可能使“睡眠窒息”症状加重，包括治疗失眠、抗焦虑或阿片类止痛药等，而比较推荐的治疗方法就是连续气道正压通气(CPAP)。美国对睡眠呼吸治疗有着十分严格的要求，不论是医院睡眠中心，还是家庭使用设备，都必须在医生处方指导下使用。而设备服务商要提供各种资质，包括用户住址、服务项目、参数指导等内容，技术规范和实施权限都有明确的要求。而在我们国内，登陆京东商城或者淘宝，以“睡眠呼吸机”关键词搜索，出现了飞利浦、伟康、凯迪泰等数十个国内外品牌的近500件商品，售卖价格由1000元到30000元不等，每台呼吸机都能很方便的下单购买到。相较于国外对家用睡眠呼吸机的严格限制，国内监管薄弱很多，长期以来处于无人监管的状态，患者擅自使用风险极大。作为一种用来治疗疾病且长期使用的国家Ⅱ类医疗器械，家用睡眠呼吸机自始至终都没能被纳入到处方管理范围。没有处方监管，也就意味着患者可以摆脱医生的指导，随意在医疗器械实体或网上商店购买。这些都会对患者造成潜在的危险。

2.2 美国具有完善的睡眠医学体系 美国1970年就成立了国家睡眠中心，1978年就有了相应协会，目前美国睡眠专科医师教育和睡眠实验室专业技术人员教育都有规范的管理、培训、考核以及职业认证体系，如果没有睡眠医学专业医师资质，是不能接诊睡眠相关疾病患者的。不但要取得睡眠医师执照，还要有睡眠技师资质，不懂睡眠技术就相当于心脏科大夫不会看心电图一样。然而，我国还没有一个睡眠医学和睡眠医师的教育和体系，还没有一家大学开设睡眠医学专业，没有睡眠医学专业医生资质考核和论证机构。这就意味着，我国没有一个职业睡眠医师。患者的依从性与许多因素相关，包括医生诊断是否合理，呼吸治疗设备及参数是否合理，睡眠呼吸障碍的健康教育是否到位，是否长期使用职业的规范化管理等。如果没有明确的睡眠医师治疗规范，患者的精准个体化治疗就无从谈起。目前国家卫计委和中国医师协会已经进行了联席会议，计划在未来几年将睡眠医学设为单独一级学科，这对中国大量的睡眠呼吸暂停综合症(OSA)患者来说，无疑是个好消息。

2.3 美国明确的睡眠呼吸暂停综合征(OSA)诊疗意识 据美国国家心、肺、血液研究所介绍，每年有1200万人有OSA，其中超过50%是肥胖患者，肥胖被认为是造成OSA的重要危险因素。这样，很多国人误认为该病是外国人的“专利”，事实上，我国患OSA的人群数量却越来越多。随着我国肥胖成人数量增加，OSA患者也在增多。除了肥胖之外，和种族也有一定关系，亚洲人颌面结构不一样，下巴比较短而且比较靠后，是个危险因素，也更容易患上OSA。

2.4 美国睡眠疾患诊疗规范 睡眠医学作为一门新兴的边缘的横断学科，已进入世界医学的殿堂。美国已注册的与睡眠有关的疾患达100种之多，睡眠疾患诊疗中心达6000余家，睡眠疾患医院有400余家。按照美国对OSA的诊断标准，将夜间每小时超过5次呼吸暂停和低通气事件确诊为睡眠呼吸暂停综合征，轻度为5～15次，中度为15～30次，每小时超过30次则为重度。排除天气因素之外，出现夜间出汗、嗜睡、晨起头疼、打鼾、停止呼吸等症状，都应该考虑去找睡眠医生就诊。我国人口五倍于美国，但迄今尚无一家睡眠疾患专科医院，睡眠呼吸监测中心也仅有500余家，与美国等发达国家存在显著差距。中国有睡眠障碍的人群已经越来越庞大，但是人们对于睡眠障碍的认识还很不足。

3 展望

在宾大睡眠医学中心的访学经历帮助我更好地拓展临床、教学与科研工作，带动学科发展，同时睡眠呼吸疾病的诊疗和睡眠医学教育的开展也提上日程。人的一生大约有1/3的时间在睡眠中度过，像进食、饮水一样，睡眠也是人类不可缺的基本生命活动之一。睡得好是健康的标志，而睡眠障碍则严重影响生活质量、降低工作效率甚至危及生命。随着现代生活节奏的加快及生活方式的改变，各种睡眠障碍性疾患日益成为一个突出的医疗及公共卫生问题而得到人们的关注。在国际上，经过30多年的发展，以睡眠疾病诊疗为主的一门新兴边缘交叉学科——睡眠医学已经形成并逐渐发展壮大，但这都有赖于对睡眠呼吸障碍的认识，加强对睡眠呼吸疾病的诊疗也是促进我国睡眠医学学科建设的重要一环。

在美国学习的一年里，我经历过艰辛、付出过汗水、收获过喜悦，一切都是值得，一切都值得回忆。虽然身处异国他乡，但那里有循循善诱的老师，有不计得失的朋友，有平易近人的专家，有朝气勃发的年轻学者，我时常会被一种积极向上的精神和融洽的氛围所感染。我收获的不仅是知识，更重要的是心态。是对人生、工作、朋友和患者积极的态度。我会以更大热情去建设我们的山大二院，以更认真的态度服务于患者。