嗜酸粒细胞肠炎1例并文献复习

丰淑涛,邓志华

(山西医科大学第二医院消化科,太原 030001;*通讯作者,E-mail:ykdzh@hotmail.com)

嗜酸粒细胞胃肠炎(eosinophilic gastroenteritis,EGE)是一种嗜酸粒细胞消化道炎,以嗜酸性粒细胞(eosinophil granulocyte,Eos)弥漫性或节段性浸润消化道组织为特征,病变主要发生于胃和小肠,根据Klein分型可分为3型,即黏膜型、肌层型、浆膜型。EGE的临床表现因Eos浸润部位及层次不同而表现不同,且临床较为罕见,准确诊断EGE较为困难。目前治疗上以糖皮质激素为主。现报道1例嗜酸粒细胞肠炎并进行文献复习,旨在提高临床医师对该病的认识,以达到尽早诊断及治疗,减少误诊及漏诊的目的。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者,女,27岁,主因“间断上腹痛4年余,加重伴腹胀半月”于2017年9月12日就诊于山西医科大第二医院消化内科。4年前于劳累后出现间断上腹可耐受痉挛痛,多于进食后出现,持续半小时自行缓解,疼痛部位局限,就诊于当地诊所,给予抑酸护胃输液治疗,效果欠佳,此后常于劳累、不规律进食或受凉后出现上腹间断疼痛,性质同前,因不影响日常生活未重视。1月前腹痛再次复发,进食后加重,偶有阵发性加剧,持续1 h左右缓解,伴恶心、腹胀、食欲减退,伴腹泻,排稀水样便2-6次/d,于当地医院化验血常规提示白细胞计数、嗜酸细胞计数、嗜酸细胞百分比明显升高,遂入住我院,病程中有反复发作的荨麻疹。查体:体温36.8 ℃,脉搏88次/min,呼吸20次/min,血压105/69 mmHg,一般状况可,全身浅表淋巴结未触及肿大,全身皮肤无黄染、皮疹、出血点,无肝掌、蜘蛛痣、巩膜黄染,心肺(-),腹部稍膨隆,上腹压痛(+),无反跳痛、肌紧张,肝、脾肋下未触及,移动性浊音(+),双下肢无水肿,余未见异常。

1.2 辅助检查

血常规:嗜酸性粒细胞绝对值9.49×109/L,嗜酸性粒细胞百分比58.34%,嗜酸细胞(手工分类)54%。内镜诊断(胃镜+结肠镜):嗜酸性粒细胞肠炎;病理结果:送检肠黏膜(包括末端回肠、横结肠)慢性炎伴淋巴滤泡形成,其间可见多灶状嗜酸性粒细胞浸润,数目大于25/HPF。骨髓细胞图文报告:骨髓片示粒系占67.5%,嗜酸细胞比例增高;血片示嗜酸细胞比例明显增高。完善相关化验及检查,排除炎症性肠病、结缔组织病、寄生虫感染、恶性血液系统疾病等,结合病史、体征诊断为嗜酸粒细胞性肠炎。

1.3 治疗

予以口服醋酸泼尼松片30 mg晨起顿服(至外周血嗜酸性粒细胞恢复正常时减量为20 mg/d,酌情每10 d递减5 mg,最终5-10 mg/d维持),同时予以口服艾司奥美拉唑40 mg,2次/d抑酸、护胃治疗,维D钙咀嚼片300 mg,口服,1次/d补充钙剂,预防骨代谢异常,以及补液、营养支持等对症治疗。治疗1周后,患者不适症状明显好转,予以出院继续口服药物治疗,消化科门诊复诊,1次/周,随访2月暂无复发。

2 讨论

嗜酸性粒细胞胃肠炎是一种原因不明的消化道慢性炎性疾病,其特征为胃肠道弥漫性或局限性嗜酸粒细胞浸润,常同时伴有周围血的嗜酸粒细胞增多症,少数病人有哮喘、食物过敏或有变应性疾病的家族史,可能与免疫功能障碍相关。症状与病变的部位和浸润程度相关,主要表现为上腹部痉挛性疼痛,发作无规律,本病在临床上较为罕见,且缺乏特异性,常易误诊为急腹症、炎症性肠病等。

2.1 流行病学

该病于1938年由Kaijser首次报道,早期流行病学调查显示其发病率为(1-20)/10万,且以男性发病为主,多于儿童时期起病,常伴随至成年后的30-50年,近期研究表明,该病发病率已上升至(8.4-28)/10万,且逐渐转变为以女性发病为主,而我国高发年龄为40-50岁[1]。

2.2 病因及发病机制

目前EGE的发病机制尚不明确,一般认为其发病与某些特异性食物或药物过敏有关,是一种过敏性疾病,某些食物或药物可能引起血中IgE水平增高,进而引起外周血嗜酸性粒细胞升高,并出现相应的临床症状。此外,当胃肠道黏膜的完整性被破坏时,抗原刺激因子通过嗜酸细胞-肥大细胞轴对胃肠道黏膜产生免疫防御或损伤作用。但也有研究提出,嗜酸性粒细胞在胃肠道表面聚集是引起组织损伤的主要机制,嗜酸性粒细胞中包含嗜伊红的颗粒,其主要成分是阳离子蛋白(eosinophilcationic protein ECP),包括嗜酸细胞神经毒素(eosinophil derived neurotoxin,EDN)、碱性蛋白(major basic protein,MBP)和嗜酸细胞过氧化物酶(eosinotphd peroxidase,EPO)等,这些阳离子蛋白可能通过白三烯介导作用对组织细胞进行直接损伤和破坏[2]。研究证实,Ⅰ型变态反应可触发嗜酸细胞的聚集和脱颗粒,从而导致毛细血管扩张、通透性增高、渗出增加、平滑肌痉挛,导致腹痛、腹泻等多种症状[3]。

2.3 临床表现及分型

EGE的临床表现多种多样,且缺乏特异性,常见的症状包括腹痛、腹泻,可伴有发热、恶心、呕吐、黑便、腹水、食欲减退、营养不良等,还包括急性肠梗阻、急性肠穿孔等急腹症罕见症状[4]。1970年Klein等[5]按嗜酸性粒细胞浸润部位及程度提出临床分型:黏膜型,肌层型,浆膜型。此外根据浸润部位不同亦有区别,当Eos单纯浸润胃壁时,称为嗜酸粒细胞性胃炎(eosinophilic gastritis,EG);浸润小肠、大肠时,称为嗜酸粒细胞性肠炎(eosinophiliccolitis,EC),两者可单发或同时发病。在EGE的患者中,最常见的类型是黏膜型,早期研究发现黏膜型患病率占EGE总数的57%[6]。而近期研究表明,其在EGE患者中的占比已上升至88%-100%[7]。

2.4 诊断

目前EGE的诊断标准尚未统一,常用的标准包括Talley标准和Leinbach标准,Talley标准:①存在胃肠道症状;②活检病理显示从食管到结肠的胃肠道有1个或1个以上部位的嗜酸性粒细胞浸润,或有放射学结肠异常伴周围嗜酸性粒细胞增多;③除外寄生虫感染和胃肠道以外嗜酸性粒细胞增多的疾病,如结缔组织病、嗜酸性粒细胞增多症、克罗恩病、淋巴瘤、原发性淀粉样变性Menetrieri病等。Leinbach标准:①进食特殊食物后出现胃肠道症状和体征;②外周血嗜酸性粒细胞增多;③组织学证明胃肠道有嗜酸性粒细胞增多或浸润。诊断的关键是腹水检查、骨髓及胃肠组织活检见大量嗜酸粒细胞浸润,内镜检查取材组织活检是诊断的“金标准”,目前公认的是进行多点活组织检查(>6点)及嗜酸粒细胞检查(上消化道黏膜嗜酸粒细胞大于20个/高倍视野、下消化道黏膜嗜酸粒细胞大于60个/高倍视野)可诊断EGE。此外,外周血嗜酸粒细胞增高也为诊断提供重要线索。据报道,约70%的EGE患者外周血嗜酸粒细胞增多,且浆膜型EGE患者具有更高的嗜酸性细胞绝对值(absolute eosinophilic counts,AECs)水平。AECs的增高常提示预后不良,复发风险高[8]。影像学检查可用于排除其他疾病,对诊断也有一定意义,此外追问过敏史及与过敏相关的既往疾病史、测定过敏原及血清IgE均有助于诊断[9]。

2.5 治疗

治疗上,EGE为自限性疾病,尚无特效治疗方法,临床以内科治疗为主,避免可疑过敏食物或药物,糖皮质激素是目前治疗的首选药物,起效迅速,大多数患者具有较好的疗效,常规用药方法为泼尼松20-40 mg/d[1-2 mg/(kg·d)],1疗程为1-2周,逐渐减量至停药,疗程多为2-6周。但部分患者停药后可复发,再次加用激素后仍敏感,对复发即激素依赖性EGE患者需长期口服小剂量泼尼松(5-10 mg/d)维持治疗,而长期使用激素可增加不良反应的发生,所以,对此类患者寻找无激素治疗或激素替代治疗十分有益。有研究证实布地奈德在EGE诱导缓解及维持治疗中有效[10,11],由于其与激素受体的亲和力较高,从而降低了不良反应。国外相关研究,推荐布地奈德起始剂量为9 mg/d,可逐渐减量至6 mg/d长期维持治疗。其优势在于副作用更小,有利于EGE患者的长期用药,尤其适用于激素依赖性的患者[1]。还可选用免疫抑制剂硫唑嘌呤进行治疗,常用剂量为50-100 mg/d[12]。还可联合其他药物,如孟鲁司特、色甘酸钠、大环内酯类抗生素、细胞因子制剂、白三烯受体拮抗剂等[13]。还有研究发现,注射丙种免疫球蛋白及干扰素α在难治性及激素依赖性患者的治疗方面有效[14]。此外,粪菌移植已证实在EGE治疗中有效,特别是针对腹泻症状的患者,甚至可以在联合激素治疗前作为初始治疗应用[15]。该病通常不需手术治疗,当出现急性肠梗阻或消化道急性穿孔等急腹症时则必须进行手术治疗,但术后仍有复发的可能。

综上所述,EGE是一种消化系统的慢性炎性疾病,机制尚不明确,临床表现多样,缺乏特异性,诊断需要根据临床症状及组织学多重标准,并对实验室、影像学及内镜活检结果进行综合评估。对高度怀疑EGE患者需多次进行内镜活检,糖皮质激素治疗有效,无癌变倾向但易复发。本例患者以腹痛为主要症状,后出现腹胀、腹泻、腹水形成等典型临床症状,化验外周血提示嗜酸粒细胞升高,骨髓穿刺检查、腹水检查及内镜组织活检达符合相关诊断标准,使用激素治疗后效果良好。通过对本例患者的诊治及相关文献复习,以期提高对该病的认识,为今后临床工作积累经验,避免误诊的发生,减轻患者的痛苦及经济负担。

参考文献：

[1] 赵翊迪,冯晓莹,宋青雅.嗜酸性粒细胞性胃肠炎的研究进展[J].临床荟萃,2017,32(8):373-376.

[2] Baig MA, Qadir A, Rasheed J. A review of eosinophilic gastroenteritis[J]. J Natl Med Assoc, 2006, 98(10): 1616-1619.

[3] Khan S. Eosinophilic gastroenteritis[J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2005, 19(2): 177-198.

[4] Sheikh RA, Prindiville TP, Pecha RE,etal. Unusualpresentationsofeosinophilic gastroenteritis:case series and review of literature[J].World J Gastroenterol, 2009, 15(17):2156-2161.

[5] KleinNC, Hargrove RL,Sleisenger MH,etal. Eosinophilic gastroenteritis[J]. Medicine, 1970, 49(4):299-319.

[6] Talley NJ,Shorter RG,Philips SF,etal.Eosinophilic gastroenteritis:a clinicopathological study of patients with disease of the mucosa,muscle layer,and subserosal tissues[J].Gut, 1990, 31(1):54-58.

[7] Chang JY,Choung RS,Lee RM,etal.A shift in the clinical spectrun of eosinophilicgastroenteritistoward the mucosal disease type[J].Clin Gastroenter Hepat,2010,8(8):669-675.

[8] Guillaume, Pinetonde C, Florent G,etal.Natural history of eosinophilic gastroenteritis[J].Clin Gastroenter Hepat,2011,9(11):950-956.

[9] 李东颖,李建生,张金平,嗜酸性粒细胞性胃肠炎14例临床分析[J].临床消化病杂志,2012,24(2):76-80.

[10] Wong GW,Lim KH,Wan WK,etal.Eosinophilic gastroenteritis:Clinical profiles and treatment outcomes,a retrospective study of 18 adult patients in a Singapore Tertiary Hospital[J].Med JMalaysia,2015,70(4):232-237.

[11] Lombardi C,Salmi A,Passalacqua G.An adult case of eosinophilic pyloric stenosis maintained on remission with oral budesonide [J].Eur Ann Allergy Clin Immunol,2011,43(1):29-30.

[12] 方艳伟,李新江,魏浩飞,等.嗜酸性粒细胞胃肠炎并发结肠破裂1例报告[J].中国实用外科杂志,2015,35(8):915-916.

[13] 王璇,万代红,高兴娟,等.孟鲁司特治疗小鼠嗜酸性粒细胞性胃肠炎疗效观察[J].山东医药,2017,57(1):35-37.

[14] Ciccia F,Giardina AR,Alessi N,etal.Successful intravenous immunoglobulin treatment for steroid-resistant eosinophilic enteritis in a patient with systemic lupus erythematosus[J].Clin Exp Rheumatol,2011,29(6):1018-1020.

[15] Dai YX,Shi CB,Cui BT,etal.Fecal microbiota teansplantation and prednisone for severe eosinophilic gastroenteritis[J].World J Gastroenterol,2014,20(43):16368-16371.