慢性心力衰竭患者睡眠障碍的影响因素与护理研究进展

董忻悦

（复旦大学附属中山医院，上海 200032）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各种心脏疾病的严重或终末阶段，是各种心脏结构或功能疾病损伤心室射血和（或）充盈能力引起的临床综合征，临床表现为呼吸困难、水肿或乏力［1］。CHF是临床重要的健康问题，2013年中国心血管病报告公布的数据显示，中国的心力衰竭患者已达450万［2］。一项系统综述显示，近十余年60岁以上人群中心力衰竭的患病率达到10%以上［3］。可以预见，随着我国人口结构老龄化，CHF患者将继续增加。睡眠障碍指睡眠量的异常及睡眠质的异常或在睡眠时发生某些临床症状［4］。睡眠障碍同时也是CHF患者中非常普遍的现象［5］。护理人员应认识到睡眠障碍对CHF患者的不良影响，充分了解CHF患者睡眠障碍的影响因素，对识别睡眠障碍高危人群，制定针对性的干预方法尤为重要。本文总结了CHF患者睡眠障碍的特点、影响因素和护理干预方法，以期为改善CHF患者睡眠质量提供依据。

1 CHF患者睡眠障碍的临床特点

1.1 CHF患者睡眠障碍的流行病学 CHF患者中常见的睡眠障碍包括睡眠呼吸障碍（sleep disordered breathing，SDB）和失眠。SDB是CHF患者最常见的睡眠障碍类型，据调查患病率约24%～82%［6-8］。根据发生机制的不同，SDB可分为阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）和中枢性睡眠呼吸暂停（central sleep apnea，CSA）。OSA是多种原因造成睡眠中上气道不同程度的狭窄或阻塞，而引发的以睡眠打鼾、呼吸暂停和日间嗜睡等症状为主的一种综合征［9］。OSA可造成心脑血管、呼吸、消化、血液、泌尿生殖和代谢等多系统损害。国外一项流行病学研究发现，CHF患者中OSA患病率达32%［10］。男性、打鼾、高舒张压及肥胖是OSA的高危因素。国内的一项研究发现CHF患者中高达71.7%患有OSA，OSA发生的独立危险因素包括年龄、高血压［11］。CSA指睡眠时因中枢驱动功能受损而引起的反复气流中断。CSA综合征是指睡眠期间平均每小时出现5次以上中枢性呼吸暂停，并且出现睡眠片段（频繁觉醒）相关症状和（或）白天过度嗜睡。CSA常以潮式呼吸（cheyne-stokes respiration，CSR）形式出现，特点是呼吸呈渐强—渐弱改变，在呼吸运动终末出现中枢性呼吸暂停或低通气。CSA和CSR在CHF患者中发病率可达40%～50%［12］。有研究提示，男性、房颤、低碳酸血症可能是CSA发生的高危因素［13］。失眠是指睡眠时间和（或）质量不足影响社会功能的一种主观体验，主要表现为难以入睡、难以维持睡眠和非恢复性睡眠导致的日间困倦，进而影响日常生活和工作［14］。失眠同样是困扰CHF患者的重要问题，一项纳入223例CHF患者睡眠情况的调查中，36%的受访者表示睡眠不足，男性受访者对睡眠时间需求高于女性。维持睡眠困难是最常见的临床症状，约25%的患者平均每晚苏醒1～3 h，23%的男性和20%的女性抱怨无法维持睡眠［15］。既往研究表明，与正常人群相比，睡眠障碍人群易出现静息心率增加、心率变异性减低、代谢增快、体温升高、肾上腺素轴和B脑电波活动激活及脑代谢增加等症状；流行病学研究亦表明，睡眠障碍人群中超重、高血压、高总胆固醇、低高密度脂蛋白及高三酰甘油等患病率较高，这些同时也是加重心血管疾病进展的高危因素［16-17］。另一方面，睡眠障碍促进CHF患者疾病进展的同时，心衰等引起脑部灌注不足等又会加重患者睡眠障碍的发生，形成恶性循环［18］。因此，积极改善患者睡眠情况，可通过干预加重睡眠障碍和心血管疾病的共同危险因素，减缓患者疾病进展。

1.2 睡眠障碍对CHF患者的不良影响 睡眠占据人生三分之一的时间，睡眠障碍不仅增加医疗费用，还会导致患者产生精神疾病如抑郁，丧失工作能力，影响其生活质量，严重者还可导致死亡［19］。CHF患者生活质量较其他心血管疾病患者更差，而睡眠障碍又会给CHF患者的生活质量带来负面影响，其机制可能包括长期睡眠障碍造成的压力，交感神经高张力引起的心肌耗氧增加等。

2 CHF患者睡眠障碍的影响因素

2.1 生理因素 男性、高龄、高血压、肥胖提示患者发生睡眠障碍的风险增高。上述临床特征有助于医护人员识别睡眠障碍的高危人群，及时进行治疗和干预。呼吸困难是CHF患者最常见的临床表现，尤以夜间阵发性呼吸困难最为典型，严重者甚至表现为端坐呼吸，导致患者无法入睡。CHF患者的活动耐力有所下降，活动范围、持续时间及种类也会受到限制。研究表明，平日缺少活动与锻炼的CHF患者，睡眠质量较差［20］。其他因素包括CHF患者肺内毛细血管网渗出增加引起的咳嗽咳痰、下垂部位肿胀不适等。CHF患者长期接受的医疗干预措施可能也会对睡眠质量造成影响，如药物治疗、氧气支持治疗以及生命体征监测。

2.2 心理因素 CHF患者通常要经历十分漫长的病程，药物治疗效果、治疗费用、社会功能的损害及长期家庭照护等问题都会对CHF患者的情绪造成负面影响，带来如焦虑、担忧、不安、内疚及绝望等感受。同时不良心理状态也会影响CHF患者的预后，对CHF患者焦虑抑郁的情绪进行有效干预，可减缓病情加重［21-22］。Wawrzyniak等［23］研究显示，心理抑郁的严重程度与心功能的恶化呈正相关。

2.3 药物因素 药物干扰也是CHF患者睡眠障碍中的因素之一。部分药物存在影响患者睡眠的副作用，如苯妥英钠、奎尼丁、β受体阻滞剂等；另如含咖啡因的止咳药也可能影响睡眠。国外学者发现，在一个223例心衰患者的调查中，36%的患者没有得到足够的睡眠，而其中影响因子最高的是夜尿。90%的男性和80%的女性主诉夜尿影响睡眠［5］。这与利尿剂的使用密切相关，也间接影响了患者的睡眠质量。其次，如果服用本身可能导致嗜睡的药物，如普罗帕酮、感冒药等，会出现白天嗜睡，该情况也会降低患者的夜间睡眠质量［24］。

2.4 环境因素 环境改变会导致患者易醒，如住院期间医院病室造成生活环境的改变、自身生活习惯和作息方式的改变。同病室患者的走动、鼾声、咳嗽、监护仪器及输液泵的报警声响等噪声也是造成患者睡眠障碍的原因［25］。另外，病室灯光、环境温湿度、夜间护理人员查房、床单位的枕头高度及气味等都会影响患者的睡眠质量。持续生命体征监测也在一定程度上干扰了患者的睡眠。

2.5 睡眠习惯 CHF患者的不良睡眠习惯同样能够影响其睡眠质量，并与白天症状和日常功能减退有关。由于活动量的增加可能导致部分患者出现胸闷、心悸、气促等症状，因此，白天卧床时间通常比较长，直接影响夜间睡眠，如夜间浅睡、易醒及失眠等。日常生活功能障碍和减退使CHF患者的精力不能得到充分发挥，良好睡眠习惯的缺失也影响了其生活质量［26］。

3 改善CHF患者睡眠障碍的护理干预

3.1 疾病护理 CHF患者易发生夜间阵发性呼吸困难，从而影响睡眠。因此，CHF患者可适当抬高床头，降低膈肌，增加胸腔容积，利于肺脏舒张，并减轻肺循环的压力，从而减少因夜间呼吸困难导致的睡眠障碍。适宜的氧疗能够改善患者通气，提高夜间最低血氧饱和度，减少二氧化碳潴留引起 CSA［27］。Philippe等［28］研究发现夜间无创通气可以治疗睡眠呼吸暂停，夜间氧疗法能够减少中枢呼吸暂停并改善与睡眠呼吸暂停相关的夜间血氧饱和度。Mcevoy等［29］研究发现，持续气道正压通气能降低打鼾和白天嗜睡，有效提高健康相关的生活质量，并改善患者不良情绪。护理人员在日常护理过程中，应倾听患者主诉，积极与医疗团队沟通，配合选择最佳治疗时间，帮助患者在接受积极治疗的同时获得良好的睡眠质量，如：利尿剂尽量选择日间使用，避免频繁如厕影响患者夜间睡眠；地高辛、降压药物应在清晨觉醒后服用，此时患者心率最快、血压最高，从而获得最佳药效；注意观察用药后不良反应，如电解质紊乱引起的恶心、乏力及心律失常；控制补液速度，避免过快导致心脏负荷的增加，加重心衰；指导患者调整饮食，限制钠盐摄入，控制每日摄入量小于5 g／d，密切观察患者有无心衰加重的前兆，如水肿、咳痰等；控制液体摄入总量，并在夜间睡前控制液体摄入，以减少夜尿次数。

3.2 心理护理 有研究表明，心理护理可改善CHF患者的生活质量［30］。白惠敏等［31］对患者心理状况给予动态评估，根据不同患者的不良情绪和睡眠质量情况，实施个性化阶梯式心理护理，每天和患者进行30 min以上沟通交流，及时掌握患者心理变化并提供相应心理疏导，引导患者放松治疗，有效改善了患者的睡眠质量。林凯思［32］提出的想象性放松疗法及深呼吸训练同样证实可有效改善患者焦虑情绪。日常健康指导不仅可促进患者生活方式的转变，同时能够缓解患者及家属紧张焦虑的情绪，提高治疗和护理的依从性，增强患者信心，提高睡眠质量［33］。

3.3 环境护理 1／4的CHF患者存在维持睡眠困难［15］，睡眠易受到环境因素的影响。因此，应为患者营造良好的生活和睡眠环境，设定舒适的室内温度和湿度，及时根据患者主观感受进行调整，保证室内通风、枕头高度适宜、光线柔和。对于长期接受生命体征监护的患者，应根据医嘱设置合理的报警范围，调低仪器报警音量，避免不必要的噪音。告知患者及家属轻声说话，调整手机为震动档。护理人员夜间巡视病房时做到“四轻”，说话轻、走路轻、操作轻、关门轻，避免影响患者睡眠。

3.4 运动指导 CHF患者的活动耐力下降，活动后的疲乏及气促导致患者惧怕活动，选择保持单一体位。活动量过少可能导致睡眠质量的降低，适度运动能使CHF患者受益。针对中国CHF患者，建议从40%储备心率开始，逐步递增。持续的有氧运动对心衰患者安全有效，推荐如步行、骑车、太极等运动，时间一般在30～60 min，步骤为热身运动—运动—整理运动［34］。20世纪90年代后，运动康复逐渐应用于CHF患者，使其远期死亡率和心梗发生率降低［35］。合理指导CHF患者进行其心功能活动耐量范围内的运动锻炼，可能改善患者一般情况和睡眠质量。

3.5 其他辅助方式 指导患者养成良好的生活习惯，规律作息；避免午睡时间过长；晚餐进食量适当；睡前可短时间散步，用热水泡脚；睡前听舒缓音乐，避免进食刺激性饮料如浓茶、咖啡等；在医师指导下合理使用镇静及催眠类药物。有研究显示，渐进式肌肉放松可通过简单的练习，使患者系统地收缩和舒张骨骼肌群，达到缓解患者情绪、促进睡眠的作用［36］。新的技术手段辅助临床用于睡眠质量的评估，指导临床干预策略的制定。日本一项最近研究显示，通过SD-101（一个用无限制性的新型片状装置来监控睡眠呼吸暂停综合征，筛选和评估心率变异性的动态心电监测）来监测睡眠呼吸暂停综合征可更好地管理CHF患者［37］。

4 小结

睡眠障碍在CHF患者极为常见，护理人员通过理解和识别导致睡眠障碍的影响因素，有助于识别高危人群，及时进行临床护理干预，改善CHF患者睡眠情况和生活质量。目前针对CHF患者睡眠障碍的诊断、治疗和管理仍需要有进一步的研究。

参考文献：

［1］Ponikowski P，Voors AA，Anker SD，et al.2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure：The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology（ESC）.Developed with the special contribution of the Heart Failure Association（HFA）of the ESC［J］.Eur J Heart Fail，2016，18（8）：891-975.

［2］陈伟伟，高润霖，刘力生，等.中国心血管病报告2013概要［J］.中国循环杂志，2014，（7）：487-491.

［3］van Riet EE，Hoes AW，Wagenaar KP，et al.Epidemiology of heart failure：the prevalence of heart failure and ventricular dysfunction in older adults over time.A systematic review［J］.Eur J Heart Fail，2016，18（3）：242-252.

［4］Sateia MJ，Thorpy MJ.Chapter 61-Classification of Sleep Disorders［M］／／Kryger MH，Roth T，Dement WC.Principles and Practice of Sleep Medicine.6thed.Philadelphia PA：Elsevier，2017：618-626.

［5］Riegel B，Glaser D，Richards K，et al.Modifiable factors associated with sleep dysfunction in adults with heart failure［J］.Eur J Cardiovasc Nurs，2012，11（4）：402-409.

［6］Redeker NS，Muench U，Zucker MJ，et al.Sleep disordered breathing，daytime symptoms，and functional performance in stable heart failure［J］.Sleep，2010，33（4）：551-560.

［7］Pearse SG，Cowie MR.Sleep-disordered breathing in heart failure［J］.Eur J Heart Fail，2016，18（4）：353-361.

［8］Krawczyk M，Flinta I，Garncarek M，et al.Sleep disordered breathing in patients with heart failure［J］.Cardiol J，2013，20（4）：345-355.

［9］Park JG， Ramar K， Olson EJ. Updates on definition，consequences，and management of obstructive sleep apnea［J］.Mayo Clin Proc，2011，86（6）：549-555.

［10］Bradley TD，Floras JS.Sleep apnea and heart failure：Part I：obstructive sleep apnea［J］.Circulation，2003，107（12）：1671-1678.

［11］赵智慧，柳志红，罗勤，等.慢性心力衰竭合并阻塞性睡眠呼吸暂停患者的临床表现和超声心动图特点［J］.中国分子心脏病学杂志，2010，10（4）：193-197.

［12］Javaheri S. Central sleep apnea in congestive heart failure：prevalence，mechanisms，impact，and therapeutic options［J］.Semin Respir Crit Care Med，2005，26（1）：44-55.

［13］Chowdhuri S，Badr MS.Central sleep apnoea［J］.Indian J Med Res，2010，131：150-164.

［14］Valenza MC，Valenza G，Muñoz-Casaubon T，et al.Epidemiology of sleep-related complaints associated with obstructive sleep apnea，insomnia and non-restorative sleep in an at-risk population in Granada，Spain［J］.Sleep Biol Rhythms，2012，10（3）：222-230.

［15］Drake CL，Roehrs T，Roth T.Insomnia causes，consequences，and therapeutics：an overview［J］.Depress Anxiety，2003，18（4）：163-176.

［16］Li Y，Vgontzas AN，Fernandez-Mendoza J，et al.Insomnia with physiological hyperarousal is associated with hypertension［J］.Hypertension，2015，65（3）：644-650.

［17］Michal M，Wiltink J，Kirschner Y，et al.Complaints of sleep disturbances are associated with cardiovascular disease：results from the Gutenberg Health Study［J／OL］.PLoS One，2014，9（8）：e104324［2014-08-05］.http：／／journals.plos.org／plosone／article？id＝10.1371／journal.pone.0104324

［18］Alosco ML，Brickman AM，Spitznagel MB，et al.Reduced cerebral blood flow and white matter hyperintensities predict poor sleep in heart failure［J］.Behav Brain Funct，2013，9：42［2013-10-30］.https：／／behavioralandbrainfunctions.biomedcentral.com／articles／10.1186／1744-9081-9-42.

［19］Javadi N，Darvishpour A，Mehrdad N，et al.Survey of Sleep Status and its Related Factors among Hospitalized Patients with Heart Failure［J］.J Tehran Heart Cent，2015，10（1）：9-17.

［20］刘少颖.心衰患者睡眠质量影响因素的观察［J］.天津护理，2011，19（6）：334-335.

［21］阿米那·阿吾提，阿不都热衣木·吾甫尔，帕丽达·阿布来提，等.焦虑情绪对老年慢性心力衰竭患者左心功能的影响［J］.中国康复理论与实践，2013，19（6）：559-560.

［22］曹明节，刘淑萍，梁燕仪.老年慢性心力衰竭患者抑郁、焦虑与社会支持的相关性研究［J］.中国临床保健杂志，2012，15（3）：257-259.

［23］Wawrzyniak AJ，Harris KM，Whittaker KS，et al.Depression，cardiovascular symptom reporting，and functional status in heart failure patients［J］.Cleve Clin JMed，2011，78（Suppl 1）：S83a.

［24］胡彬宏，潘晓俊.非镇静药物引起的嗜睡［J］.中国基层医药，2010，17（6）：848-849.

［25］夏丽莉，叶爱武，李文玲，等.老年慢性心衰患者睡眠障碍原因分析及护理干预［J］.实用临床医药杂志，2009，5（4）：27-29，32.

［26］Redeker NS，Jeon S，Muench U，et al.Insomnia symptoms and daytime function in stable heart failure［J］.Sleep，2010，33（9）：1210-1216.

［27］胡克，万志辉，范慧，等.不同无创通气对慢性心力衰竭Cheyne-Stokes呼吸治疗作用的比较［J］.江西医药，2011，46（10）：909-912.

［28］Bordier P，Lataste A，Hofmann P，et al.Nocturnal oxygen therapy in patients with chronic heart failure and sleep apnea：a systematic review［J］.Sleep Med，2016，17：149-157.

［29］McEvoy RD，Antic NA，Heeley E，et al.CPAP for Prevention of Cardiovascular Events in Obstructive Sleep Apnea［J］.N Engl J Med，2016，375（10）：919-931.

［30］Schulz M. New course of studies ＂psychiatric nursing／psychological health＂.The entire spectrum in view［J］.Pflege Z，2011，64（7）：395-397.

［31］白惠敏.分级心理护理在改善心力衰竭患者生活质量及睡眠质量中的作用［J］.中国实用医药，2015，10（23）：259，260.

［32］林凯思.慢性心力衰竭患者焦虑状态的护理干预效果分析［J］.护士进修杂志，2013，28（14）：1298-1299.

［33］Nazir A，Smucker WD.Heart Failure in Post-Acute and Long-Term Care： Evidence and Strategies to Improve Transitions，Clinical Care，and Quality of Life［J］.J Am Med Dir Assoc，2015，16（10）：825-831.

［34］中国康复医学会心血管病专业委员会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会.慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识［J］.中华心血管病杂志，2014，42（9）：714-720.

［35］刘青青，刘梦涛，涂玲，等.循证护理在老年慢性心力衰竭患者运动训练中的应用［J］.中国老年保健医学，2014，12（5）：80-81，82.

［36］殷俊先，兰淑芳，程平.焦虑症患者放松训练效果评价［J］.临床心身疾病杂志，2013，19（5）：456-457.

［37］Shimazu S，Hirashiki A，Kamimura Y，et al.Assessment of respiratory disturbance index determined with a non-restrictive monitor and of autonomic nervous system parameters in heart failure patients：A pilot study［J］.JCardiol，2015，66（3）：218-223.