PICC导管尖端异位于颈内静脉的预防与护理研究进展

李 佳，李雪玉，宋 敏，徐 龙，赵莹莹，郑雪彤，卢天舒

（沈阳军区总医院，辽宁沈阳 110840）

经外周置入中心静脉导管（PICC）是经外周静脉穿刺，导管尖端位于上腔静脉的中心静脉导管，由于其安全、留置时间长、能有效保护血管而被广泛应用于临床［1］，其应用领域也已从肿瘤科向越来越多的临床科室拓展。乔爱珍等［2］报道PICC异位发生率为3.7%～40.0%，虽低于国外的10.0% ～60.0%［3］，但有文献报道颈内静脉异位率高达 64.1%［4］，远超出国外36.0%的文献报道［5］。PICC置管过程中易发生导管异位，主要原因为：锁骨下静脉和颈内静脉汇合成头臂静脉，汇合处称为静脉角，左侧静脉角为81.5°，右侧静脉角为79.4°［6］，当导管送到静脉角时，由于静脉角是锐角，所以导管较易进入颈内静脉［7］。导管异位于颈内静脉后若不及时调整位置或调整位置不成功，可导致后颅神经损伤、静脉炎、导管堵塞、静脉血栓等并发症［8-9］。针对导管尖端异位于颈内静脉的预防及异位后的处理，现综述如下。

1 预防

1.1 穿刺血管的选择 王妙君等［10-12］报道贵要静脉置管成功率高于头静脉，而肘正中静脉因部分走向贵要静脉，部分走向头静脉，其异位率介于两者之间。据报道，超声下结合改良赛丁格技术可有效预防导管异位［13］，如果肘部静脉没有条件置管，锁骨下静脉又有禁忌症时，腋下静脉及下肢的股静脉、大隐静脉、腘静脉也可作为PICC置管的途径［14］。

1.2 体位的调整

1.2.1 下颌贴近肩膀 下颌贴近肩膀在临床上应用较早，也是最为广泛的一种预防导管异位的方法。当导管送至静脉角（置管长度约25～30 cm）时，嘱患者头转向穿刺侧，使下颌尽量贴近肩膀，以此来阻止导管进入颈内静脉，但仍不可全部预防［15］。

1.2.2 抬高床头 郭梅等［16-17］报道，床头抬高 45～90°时颈内静脉异位率低，但当床头抬高30°时异位率明显升高。抬高床头适用于呼吸困难、不能平卧的患者，但其操作难度大，一次穿刺成功率下降，不能完全避免异位发生。

1.2.3 上举上肢 王秀华等［15，18-19］采用穿刺时上肢与躯干垂直，送管时上举上肢改变上臂与颈部的角度，从而减小锁骨下静脉和颈内静脉的角度，使锁骨下静脉与颈内静脉形成较小的锐角，较好地避免了导管进入颈内静脉。

1.3 按压颈内静脉

1.3.1 指压法 由于颈内静脉下端呈纺锤状膨大，且常处于开放状态，为导管异位颈内静脉提供了可能［20］，宋敏等［21-22］采用指压法阻止 PICC异位取得了良好的效果。指压法阻断颈内静脉适用于年老体弱、消瘦、气管切开等转头不到位或不能转头的患者。

1.3.2 按压器 指压法虽能较好地阻止PICC异位于颈内静脉，但要求配合者有一定的经验，在解剖位置和力度上都有要求。颈内静脉按压器的产生解决了这一难题［23］。

1.3.3 B超探头压迫法 颈动脉窦位于颈内动脉和颈外动脉的分叉处，刺激颈动脉窦可引起心率减慢和血压下降，特别是颈动脉窦综合征患者，刺激颈动脉窦时脑血管收缩引起脑缺血，甚至可发生晕厥［24］。B超引导置管时可在超声直视下避开颈动脉窦，直接用超声探头压瘪颈内静脉，从而阻止导管异位，具有定位准确、不会压迫颈动脉窦的优点［25］。

1.4 回撤导丝 穿刺过程中紧张的情绪使患者肌肉紧张、体位达不到要求，采用转颈等方法也不能很好地压迫颈内静脉。此时应采取回撤导丝的方法，具体如下：当导管送至颈内静脉与锁骨下静脉汇合处时，将导丝回撤3 cm，加上PICC导管前端已有2 cm无导丝部分，5 cm无导丝支撑的导管前端柔软性及顺应性增加，有导丝支撑部分保证了导管前行的速度。锁骨下静脉的血液流速高达1 000～1 500 mL／min，前端无支撑的导管，随血流漂浮在血管内，在回心血流的冲击下顺利进入头臂静脉和上腔静脉，有效避免了导管头端逆行至颈内静脉［26-28］。

1.5 配合呼吸运动 吸气是呼吸运动的主动过程。正常吸气时胸膜内负压增高，引起上腔静脉近心段扩张，利于右心房在舒张期纳血，上腔静脉压随之降低，外周静脉压和上腔静脉的压力差增大，从而带动了颈内静脉、锁骨下静脉等附近的深静脉血液向上腔静脉快速回流。据报道，指导患者做深吸气后闭时气缓慢送管，可减少导管异位的发生［29-31］。对于带呼吸机的患者，在呼气相时送管，可避免胸内压增高引起的导管向颈内静脉漂移，当患者出现呛咳时，应暂停送管［32］。

1.6 导管外固定 PICC导管无需缝合，只需3M透明贴膜固定便可长期留置，在临床使用中受到患者青睐，然而在留置过程中可因患者活动等因素发生导管继发性异位。目前临床常用的外固定方法呈“S”型固定，且可使用丝袜、弹力绷带等固定外接头，观察导管外漏长度，及时更换敷贴，防止继发性异位的发生。郑晓华等［33］报道，将导管体外部分直形固定，采用分步骤法更换透明贴膜及正压接头，更换贴膜的同时接头处用胶布固定，能有效防止导管尖端异位的发生。

1.7 防止血管痉挛 导管置入异位与穿刺时患者配合有关，部分患者在置管过程中高度紧张，导致转头动作配合不理想或血管痉挛而造成异位［10］。操作者应为患者提供一个温馨、舒适、安静的无菌操作环境，并给予患者详细的健康宣教，应用良好的沟通技巧进行充分交流，帮助患者树立信心。必要时可在置管前10 min用硝酸甘油注射液（5 mg／mL）涂擦在穿刺点上方10～20 cm处，或使用镇静剂（如苯巴比妥0.1 g肌内注射）等预防血管痉挛或血管收缩。

2 颈内静脉异位的纠正方法

2.1 只退不进原则 乙苏北等［34］对于导管异位遵循只退不进原则，无1例因调整导管而引发的感染。当导管退出一部分后相当于中等长度导管使用，若导管尖端不在上腔静脉，不能迅速降低药物渗透压和浓度，会增加PICC其他并发症的发生，缩短导管留置时间。

2.2 改变预防异位的方法 在预防PICC异位中提到了多种方法，置管中仅可能采取其中一种。因此，颈内静脉异位时可在无菌条件下将导管撤回至锁骨下静脉，变换另一种预防异位的方法，如改变体位、配合呼吸及压迫颈内静脉等，即有可能达到纠正异位的目的。

2.3 利用坐作的重力作用 多数患者在撤出导丝后发现导管异位，可使患者端坐在无菌条件下将导管撤出至安全位置后采用边注射0.9%氯化钠溶液，边送管的方式，配合吸气法，以增加导管尖端的重量，借助重力随回心血流将导管送入上腔静脉［35］。

2.4 影像学的应用 随着临床多学科合作不断增加，在影像学直视下进行导管异位的调整不仅增加了一次调整的成功率，也方便了患者。魏素臻等［15，36］在胃肠造影机下，王羽等［37］在胸透监测下，倪卫燕等［12，38］在数字减影血管照影引导下，其调整异位导管均获得了成功。

2.5 无创复位 李文洲等［4，11，39］采用无创的手法复位，嘱患者取半坐位或坐位，操作者如同排痰方式自上而下轻轻地叩击颈部，嘱患者活动颈部，病情允许者站立跳动或上下楼梯［40］，多数患者复位成功。

2.6 复位操复位 陈林等［41］根据美国血管通路专家Joseph L·Pettee推荐使用的复位操进行复位，成功率达到76%。通过后展肢体可对导管进行一定的牵拉引导，在一定程度上改变导管尖端的位置，引起锁骨下静脉与颈内静脉夹角的变化，利于导管进入上腔静脉；同时在手臂停止运动时导管尖端会产生一个向下向前运动的趋势，有利于导管向上腔静脉漂移；加之患者处于站立位，利用重力作用，使导管尖端向靶血管漂移，起到复位的效果。利用肩部肌肉运动产生的震动传至血管内，使紧贴血管内壁的异位导管产生移动，使其与血管内壁分离，随血液流动或体位改变而达到复位的目的。

3 小结

近年来，PICC在临床的广泛应用已经基本取代了传统的静脉切开及中心静脉置管，成为肿瘤化疗甚至危重患者抢救输液治疗的首选途径。在临床使用中，很多因素会导致PICC导管尖端发生异位，使患者承受了不必要的痛苦。因此，护理人员应熟练掌握影响导管尖端异位的因素并做好预防措施，与患者共同做好置管后的维护工作，有条件时配合超声引导置管，可以减少并纠正PICC导管异位的发生。在越来越多的定位工具和定位方法出现以后，PICC专科护士更需要开展与介入科、超声科、放射科、心胸外科等的多学科联合，以提高PICC尖端定位的合理性、科学性，提高导管尖端到位率，提升置管效果。

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