心肺复苏后并发感染与缺血缺氧性脑病1例护理

杨明珠，方 芳，陈 兰，周 意

（上海交通大学附属第一人民医院，上海 200080）

恶性心律失常一般是指能在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常［1］。恶性心律失常导致心脏骤停的治疗在世界医学领域中依然是一个无法攻克的难题，也是心脏危重症监护病房中医护人员面临的护理难题。多学科协作团队（multidisciplinary team，MDT）的出现为危重症医学的医疗模式转变带来了新思路。研究指出，多学科医疗团队可有效降低ICU病死率，提高生存率［2］。MDT成员一般包括多个学科的专家，如内科、外科、康复科、护理和康复科专家等组成。护理人员是MDT团队中的核心成员之一，参与MDT对于护理流程化、系统性和综合性有了更深的定义，对相关护理专业支持提出了国际级要求［3］。目前我国专科护理仍处于起步阶段［4］，尤其在心脏专科危重症监护领域的多学科协作护理实践与经验较少。我院心内科危重症监护病房于2016年6月5日收治1例突发恶性心律失常导致猝死、于心肺复苏后并发感染和缺血缺氧性脑病患者。经过多学科协作诊治及护理，患者生命体征平稳，后转至专科医院行脑康复治疗。现报道如下。

1 病例资料

患者，男，57岁。因“突发晕厥4 h”入我院心内科重症监护病房。患者于2016年6月5日，在会所游泳后突发晕厥，120于10 min后赶至发现患者呼吸停止，心电图示室颤，给予气管插管，电除颤，肾上腺素静注及心肺复苏20 min后，患者恢复自主心律，但患者昏迷，压眶无反应，血压210／112 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），呼吸25次／min，双侧球结膜水肿。入院查体：体温：38.2℃，脉搏：140次／min，呼吸：23次／min，血压：170／110 mmHg，神志昏迷，球结膜水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射减弱，胸廓无畸形，呼吸急促，叩诊清音，两肺呼吸音粗，可及散在湿啰音。心前区无膨隆，未及震颤，心界无明显扩大，心率140次／min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。无异常周围血管征。腹部未见肠型、蠕动波，腹部柔软，无压痛无反跳痛。肝脾肋下未触及，移动性浊音（－），肠鸣音正常。双下肢无浮肿。诊断：恶性心律失常，心肺复苏后，急性非ST抬高型心肌梗死，KillipⅡ级。高血压病（Ⅲ级，极高危）。急性肝肾功能损害。实验室等辅助检查结果：血气分析示pH 7.31，血乳酸8.2 mmol／L，二氧化碳分压238 mmHg，氧分压28 mmHg，血氧饱和度98%，心电图示：窦性心动过速，心率152次／min，室性早搏，I、avL导联ST段抬高，ST-T段改变。心功能指标示：肌钙蛋白I 0.98 ng／mL，肌红蛋白1 159 ng／mL，肌酸激酶同工酶（CK-MB）19.4 ng／mL，B型 钠 尿 肽 （BNP）34 pg／mL，肌 酐116.7 umol／L，谷丙转氨酶（ALT）169 U／L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）180 U／L，乳酸脱氢酶（LDH）1 262 U／L，血钾3.29 mmol／L。胸部 CT平扫示：左肺上叶尖后段炎症可能，左肺下叶背段小结节建议随访复查。入院后口插管呼吸机辅助通气，并请我院神经内科会诊提供神经科治疗护理方案。于6月8日病情稳定停用呼吸机并拔除气管插管，改口插管内吸氧，胸部CT平扫：双肺炎症。请我院康复科会诊指导康复治疗与护理方案。6月12日行冠状动脉造影术，术中示冠状动脉多处狭窄，左前降之中段90%狭窄，对角支开口处30%狭窄；右冠状动脉50%～60%狭窄；但因术中鼻腔出血较多20 mL，而终止操作。血细胞分析（五分类）：白细胞 10.39×109／L↑，中性粒细胞8.46×109／L↑。6月13日，患者突发两眼上翻，伴抽搐，呈癫痫样表现，伴血氧饱和度进行下降至79%。立即组织抢救，行第2次气管插管，呼吸机辅助通气，力月西、丙泊酚镇静，心电监护示心率102次／min，SpO295%，血压143／88 mmHg。患者出现发热，体温最高38.7℃，床边胸部平片未见异常征象。6月14日，患者高热，体温 39.3℃，（急诊）C-反应蛋白测定（CRP）：37.1 mg／L↑，白细胞 16.56×109／L↑红蛋白128.00 g／L↓，中性粒细胞 13.96×109／L↑，中性粒细胞比率84.30%↑，患者昏迷中，呼吸机辅助通气，请我院呼吸科和感染科会诊指导抗感染治疗与护理方案。另请神经内科主任医师会诊，指导脑部护理方案。6月17日请我院五官科会诊，行环甲膜气管切开术，术中患者心率增快，140次／min，血压升高，最高220／130 mmHg，气管切开插管后1 h，患者出现一过性氧饱和度降低至85%，胸部，颈部皮下大量气肿，左侧脸颊水肿，左侧下眼睑水肿，左侧球结膜水肿，右侧均正常，双侧下肢出现一过性淤斑，请五官科专科护士指导皮下气肿护理观察方案。6月19日，血培养及鉴定：血培养（需氧菌）培养5 d无需氧菌生长，血培养（厌氧菌）培养5 d无厌氧菌生长；痰培养示：嗜麦芽窄谱单胞菌，米诺环素敏感。体温在 38.0～38.3℃，电解质：钠156.30 mmol／L↑，钾 4.11 mmol／L，氯 120.40 mmol／L↑；请呼吸科会诊，指导抗生素用药，以及呼吸科专科护士抗感染护理方案，请神经内科会诊，了解有无中枢神经引起的高钠血症以及指导专科护理观察要点。6月22日，尿液分析：镜检红细胞 ＋＋＋／HP，比重1.020，尿隐血＋＋＋，尿蛋白＋，提示尿路感染。床边胸片：左中上肺野炎症，右上肺野透亮度减低，请结合临床随访。请呼吸科主任指导抗生素用药，并请普外科主任会诊指导肠内外营养剂量以及普外科专科护士指导肠内营养护理方案。6月29日，胸部CT：双肺炎症，与2016年6月8日片比较，左肺上叶实变有所吸收。脑CT：脑萎缩。7月1日，神经内科教授会诊后，查体深昏迷，浅、深反射（－）、病理反射（－）。患者生命体征平稳，与患者家属沟通，家属考虑转院行脑康复治疗。

2 护理

2.1 评估

2.1.1 对危重患者病情变化进行各个系统的风险评估，包括（心血管系统、神经系统、呼吸系统、排泄系统、营养代谢的评估、实验室检查、导管滑脱危险、跌倒／坠床、压疮的评估）［5-6］。每班评估、密切监测与记录，及早发现危及患者生命的生理异常现象，落实相应的专科护理措施，病情变化加重时再评估。

2.1.1.1 心血管系统评估 持续心电监护，观察心电活动、脉率、心率、心律变化，以便及时发现致命性心律失常，并进行正确的处理。特别要分析心电图图形，室颤是最常见的心律失常。持续血压及血氧饱和度监测，同时结合病史、症状、体征等综合分析。低血压往往是心血管功能异常的晚期表现，应注意患者有无皮肤湿冷、面色苍白、少尿、代谢性酸中毒、毛细血管充盈时间延长等表现。

2.1.1.2 呼吸系统评估 正确判断自主呼吸情况及呼吸形态。患者有无呼吸困难，如呼吸频率、节律和幅度的改变，血氧饱和度情况；有无紫绀、神经和精神症状。使用呼吸机时观察人工气道的种类、深度、固定以及气囊情况，有无气道梗阻，呼吸机链接以及运行情况，两肺呼吸音以及血气分析等。

2.1.1.3 中枢神经系统评估 正确判断意识障碍的程度对治疗具有重要意义。每班用Glasgow评分标准评估患者意识状态的改变情况或昏迷程度，同时观察患者的生命体征，瞳孔大小、对光反应、眼球运动、体位与肌张力、四肢运动等有无改变。

2.1.1.4 排泄系统评估 正确评估导尿管的位置，判断有无异常排尿、排便情况，观察、处理并记录尿粪常规检查结果。

2.1.1.5 营养代谢系统评估 正确评估胃肠营养管的位置、通畅程度。每班测量胃管长度。观察患者胃肠道的耐受性、每日出入液量。

2.1.1.6 实验室检查 重点关注实验室检查指标。包括：动脉血气、电解质、肾功能、心功能、肝功能、血常规、血糖以及凝血指标，痰培养，血培养指标。

2.1.1.7 其他评估 ①导管滑脱危险因素评估：评估患者有无既往拔管史，年龄，全身／皮肤情况。是否有烦躁不安，有哪些导管等。②跌倒、坠床危险因素评估：评估患者年龄，在过去6个月内有无跌倒，坠床等病史，大小便是否有失禁，是否使用安眠，镇静等与跌倒有关的药物，患者认知能力以及导管留置情况。③压疮危险因素评估：评估患者的活动能力、营养状况、循环情况以及排泄状况。

2.2 急救与多学科协作的护理

2.2.1 急救 恶性心律失常心肺复苏后并发感染及缺血缺氧性脑病以抢救患者的生命为主要原则。①应立即识别心脏骤停，并启动急救医疗服务体系（EMSS）。②尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压或其他方法形成暂时人工循环。③快速除颤。④进行有效的高级生命支持。⑤综合心脏骤停后治疗。

2.2.2 多学科协作的护理

2.2.2.1 心血管系统的监测与护理 近来，Trappe［5］将恶性心律失常的急诊治疗措施概括为“5A”及“BCD”治疗策 略，“5A”即 腺苷（adenosine）、肾 上 腺素（adrenaline）、阿吗灵 （ajmaline）、胺碘酮（amiodarone）、阿托品 （atropine），“BCD”即 β受体阻滞剂 （betablockers）、电复律 （cardioversion）、电除颤 （defibrillation）。本例患者在入院前曾出现恶性心律失常，120心电图示：室颤，给予气管插管，电除颤，肾上腺素静注及心肺复苏20 min后，患者恢复自主心律。恶性心律失常患者常可表现心悸、头晕、乏力等症状，提示有心脏骤停的危险。但此患者由于入院前晕厥时间长，入院后一直处于昏迷状态，因此即使有以上不适也无法主诉，因此及时准确判断心电图的异常是发现恶性心律失常的重要环节。如当发生快速性心律失常时心率＞100次／min，当发生室颤时，心电图为QPR-T波群消失，代之以不规则的室颤波，频率250～500次／min。患者住院期间24 h心电、血压监护，严密观察心律、心率、血压变化。患者除入院时心电监护提示快速性心律失常，遵医嘱应用Ⅲ类抗心律失常药：胺碘酮300 mg＋氯化钠溶液50 mL静脉滴注，静脉泵维持5 mL／h，2 d后转为窦性心律，停药继续观察。住院期间未再发生室颤等恶性心律失常及心脏骤停。

2.2.2.2 呼吸系统的监测与护理 ①密切观察呼吸机的正常运转和各项指标，及时处理呼吸机报警，同时注意检查呼吸机管道的衔接，面罩是否漏气，氧气管道有无脱落、扭曲。严格记录插管深度，并定时听诊双肺呼吸音，用记号笔标明刻度，每班交接。②严格无菌操作，防止交叉感染，吸痰管保持无菌，口鼻腔吸痰管与气道内吸痰管必须分开，不重复交叉使用。③加强口腔护理，由2人规范共同完成，每日2次。护士长每天予以督查口腔护理落实情况。定时监测气囊压力，避免长时间压迫，每4小时放气 1次，每次放气 3～5 min，放气前先吸净气道内、口鼻腔、咽喉部的分泌物。④保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，保证及时有效的吸痰，吸痰操作严格按照护理操作常规进行，并要求此患者吸痰在鼻饲30 min后进行，防止呕吐发生。患者使用呼吸机期间做好呼吸道湿化，防止痰液黏稠，避免气道干燥，痰液黏稠而造成气道损伤阻塞。患者未发生呼吸机相关性肺炎。

2.2.2.3 神经系统的监测与护理 ①头部亚低温治疗：部分患者获心肺复苏成功，但终因不可逆性脑功能损害而致死亡或遗留有严重的后遗症，降低体温可降低颅内压和脑代谢，提高脑组织对缺氧的耐受性，减轻或预防脑水肿［6］。因此，我科于患者入院后第2天即使用冰帽物理降温，并于高热期间使用恒温毯，温度设置在36.5～37.0℃，并做好恒温毯使用期间的护理，防止局部皮肤冻伤。②颅内高压的病情观察与护理：颅内高压的主要表现呕吐、肌张力改变等，此患者深静脉应用甘露醇脱水，同时观察肌张力及呕吐情况，并记录24 h尿量。③控制惊厥：神经内科主任意见：每日2次采用妥泰100 mg，每日3次采用丙戊酸钠0.4 g和左乙拉坦1 000 mg，鼻饲给药。患者于用药后惊厥、抽搐症状缓解。保持病室整洁、安静，避免一切不必要的刺激，之后患者未发生肌肉痉挛、惊厥。④维持正常血压：监测血压，避免血压波动过大，以保持心、脑血流灌注的稳定。血压平稳，维持在收缩压123～142 mmHg，舒张压61～87 mmHg。

2.2.2.4 排泄系统的监测与护理 ①观察有无便秘以及大便的色、质、量。②该患者行留置导尿，严密观察每小时尿量，保持尿管引流通畅，防止逆行感染。③每日会阴护理2次，保持会阴清洁，干燥，持续膀胱冲洗每日2次，防止泌尿道感染。准确记录24 h出入量。该患者尿培养1次提示泌尿系感染后加强会阴护理，膀胱冲洗以及合理使用抗生素，4 d后尿培养转为阴性。

2.2.2.5 营养代谢系统监测与护理 ①患者由于昏迷，无法进食，早期留置胃管，除外应激性溃疡后及早给予鼻饲能全力，维持营养、水、电解质平衡，预防肠道菌群失调。②每次鼻饲前确定胃管在胃内，鼻饲用肠道营养泵控制滴速，50 mL／h逐渐加至100 mL／h。③鼻饲后观察15～20 min，注意有无液体反流，避免误吸，防止胃管堵塞，脱出，体液丢失及电解质紊乱。患者在肠道营养泵胃肠营养滴注过程中出现1次喷射样呕吐，为胃内容物约400 mL，及时发现，通知医师，请神经科护士共同分析排除其他因素，暂停胃肠营养液1 d，次日调整胃肠营养液输入量500 mL，鼻饲期间抬高床头30～45°。后未再出现呕吐反流情况。但患者鼻饲过程中患者出现过高钠血症，院内外多个科室主任会诊讨论考虑：由于患者长期使用甘露醇，呼吸机及高热所致，及时调整甘露醇给药次数，在监测24 h出入量平衡基础上，给予补充静脉液体量和增加鼻饲1 000 mL矿泉水以改善高钠血症。患者于4 d后复测血钠恢复正常。

2.2.2.6 抗感染护理 ①严格执行无菌操作规程，做好该患者各项导管（包括深静脉导管，导尿管，气管插管等）的护理，保持导管通畅，在各个诊疗、护理前后均严格执行手卫生。②做好口腔护理，会阴护理，每日2次，深静脉护理每周2次以及皮肤护理每日1次。③呼吸机使用期间呼吸机管路3～7 d更换，人工鼻48 h更换，一旦污染或可疑，立即更换。呼吸机使用期间空气滤网每2天检查1次积灰，每周清洗1次，甩干或晾干备用，防灰尘堆积造成细菌繁殖。呼吸机的表面和机壳用75%乙醇擦拭。④严格注意抗生素给药时间，现配现用。⑤当深静脉出现局部穿刺处发红，或者局部皮温高，体温升高、各个培养（细菌，尿培养、血培养、导管培养、痰培养）有感染应立即拔除导管，重新更换。⑥保持病室通风，环境清洁，预防导管堵塞。

2.2.2.7 康复护理 保持肢体功能位，每日由康复理疗师以及护理人员给患者做被动屈伸，外展，内旋等康复运动，每个环节5 min共20 min，以免肢体肌肉关节挛缩，影响功能恢复，患者出院前，再次评估肌力未发生关节挛缩。

2.2.2.8 其他护理 ①导管滑脱预防与护理：由于患者昏迷，护理中严格按标准妥善固定导管，翻身以及各项护理操作时动作轻柔，给予四肢适当约束，以防导管拔出。②跌倒、坠床预防与护理：患者昏迷，翻身时注意不要用力过猛，经家属同意签字后使用床栏或约束带，外出检查，推平车上下坡时，工作人员站在坡度最低位，床的轮子随时保持上锁状态。③压疮预防与护理：严格做好7勤。局部受压以及骨突处皮肤应用赛肤润按摩每2小时1次促进局部血液循环。保持床单位清洁干燥，使用气垫床，每2小时翻身1次。患者住院期间未发生导管滑脱、坠床以及压疮。

3 讨论

恶性心律失常是心内科最常见的急危重症，也是导致心脏骤停、猝死的重要原因。本案例恶性心律失常导致心脏骤停的危重症患者，通过多学科团队协作，由多个学科专家组成一个治疗护理队伍，针对同一患者不同学科问题进行讨论、分析并决议，更好地整合全院的医疗与护理资源，提供了安全有效的个体化治疗护理方案，提高了对患者的救治能力。伴随着社会的进步、医疗模式及医学科学技术的大量应用，护士不能只了解专科知识，更要精通相关多学科的新理论和新技术［7］。在MDT中对护理概念提出了新的要求，对护理的流程化、系统化、综合化提出更深的定义［8］。心内科危重症多学科协作模式的发展，需要不断摸索和改进，以期提高护理科研水平，推动护理知识与技术的应用与更新，促进护理学科的发展［9］。

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［8］黎月英，陈琼芳，房洁新.临床专科护理工作体系的建立与效果评价［J］.护理学报，2009，16（7B）：28-30.

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