经皮穿刺置管引流术治疗重症急性胰腺炎

吕贺贺，高 明，王 伟，李 贺

急性胰腺炎是最常见的消化系统疾病之一，尤其是重症急性胰腺炎的发生导致其胰周积液及感染性坏死组织较为常见，且病情进展迅速、治疗周期长、愈后差、病死率高[1-3]。20世纪90年代，国外学者首次报道了经皮穿刺置管引流术（percutaneous catheter drainage，PCD）借助影像学引导治疗重症坏死性胰腺炎的相关研究[4]，同时相关数据表明PCD在多数感染性坏死性胰腺炎患者中的治疗都是有效的[5]。PCD是指应用穿刺导管在影像学设备引导下通过定位穿刺将导管置入病灶内或胰腺坏死组织中，然后连接冲洗装置从而使坏死物或积液引流出体外。成功的穿刺置管引流可为其他后续治疗提供一定的技术基础，该操作不仅可引流渗液防止炎性反应的进一步扩散，同时可促进坏死组织的包裹积聚[6]。经皮穿刺置管引流时引流管管径的选择、穿刺时机、穿刺路径、穿刺方式及操作方法、拔管时机、穿刺并发症的处理也尤为重要。

1 引流管的选择

在不同的时期置入不同管径引流管对重症坏死性胰腺炎有着不同的治疗效果，每一时期可根据影像学及病原学结果进行分期，明确是急性期（2周内）、演进期（2～4周）还是感染期（4周后）后依据病情严重程度放置不同管径引流管。

重症坏死性胰腺炎患者在首次穿刺时一般选用小管径（8-16 F）的双腔管或中心静脉双腔引流管等细小管道，操作时小管径引流管创伤小，引流水样积液效果好、逆行性感染相对较小。尤其是坏死灶尚未形成完全性包裹时，此时置入小管径引流管可避免损伤周围组织，待包裹性积液或坏死组织完全成熟时可更换大管径引流管滴水冲洗。同时在置管术后观察患者的腹部体征及全身状况，记录冲洗物的颜色性状变化及引流量的多少，复评急性生理与慢性健康评分-Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHE-Ⅱ）分数、Ranson评分，动态观察增强计算机X线断层扫描（computed tomography，CT）结果等。当引流管堵塞或引流不畅时可予以注射器多次注水冲洗或回抽，必要时可借助影像学设备调整置管位置、深度等，当上述情况仍无法改善时可行扩管引流或多点穿刺置管引流。

临床上一般多采用三腔引流管（16-28 F），其引流固体样坏死组织效果好，且含有进气管和进水管，方便术后接3 L袋进行持续性滴水冲洗。Zerem等[7]建议积极反复多次冲洗引流管，其可防止引流管堵塞且能去除松散黏附的坏死物质。但是在冲洗时要合理适当地调整吸引负压和吸引速度，若吸引装置压力过大可能发生导管周围的腹腔组织被吸引入引流管导致管腔堵塞甚至组织出血的情况，若压力过小可能达不到预期的引流效果，因此根据引流量的多少及引流物的黏稠度来调整负压的大小以便引流物的顺利引出尤为重要，一般负压调整在10～20 kPa左右为宜。同时从冲洗装置滴入的冲洗液速度也不可过快或过慢，过快可能会因滴入的冲洗液未能被及时地吸出而增加腹腔感染的概率，过慢可能会因干吸而引起窦道出血，因此冲洗液的速度可根据引流物的性状予以适当的调整，多数控制在30～50滴/min。

2 穿刺时机的选择

动态观察患者的影像学变化及临床症状，当出现以下情况时应考虑穿刺置管引流：（1）明显的腹部胀痛及频繁的恶心呕吐症状；（2）腹内压增高＞15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（3）持续性高热；（4）积液或坏死组织范围增大。与此同时，对于急性暴发性胰腺炎、部分病情变化较快的患者，较早出现全身炎性反应综合征及腹腔间隔室综合征，大量液体渗出至胰周或第三间隙，尤其在左右结肠旁沟、肾前间隙、小网膜囊、肝肾隐窝引起腹腔和腹膜后高压时早期经皮多点穿刺置管引流可有效地引流渗液，缓解腹内高压状态，降低多器官功能障碍综合征的发生率。

国际胰腺学会/美国胰腺病学会（International Pancreatic Association/American Pancreatic Association,IAP/APA）推荐对怀疑或证实有胰腺感染性坏死者行PCD介入的最佳时机为延迟到发病至少4周以后[8]，但对于处理腹膜后胰周与肾周等处积液或坏死物的穿刺时机时，国内外较多学者对此有着不同见解，大多数研究者表明为了更积极有效地穿刺置管引流减少坏死组织的大面积延伸和炎性反应的发生，可不必完全局限于4周以后的时间界限和有无感染的病原学证据[9]。因此在临床上处理胰周、肾旁间隙或其他腹膜后积液或坏死组织时，我国更多的倾向于早期置管引流。相对而言此时的坏死组织及积液形成较为局限，早期穿刺置管冲洗引流可防止其局部扩散，且若富含胰酶及大量炎性因子的渗液及坏死组织长时间积聚在结肠系膜周围，易导致后期形成结肠周围炎或出血、溃疡、肠瘘等并发症。

3 穿刺路径

穿刺入路应选择离引流部位最近的体表部位，尽量避开肠管、大血管和其他脏器。2011年多中心随机对照试验报道，20%的重症急性胰腺炎患者仅单纯接受经皮穿刺置管引流术即得到治愈[10]。经皮穿刺置管引流术的穿刺路径可分为经腹腔和腹膜后两大入路。经腹腔穿刺一般选择经小网膜进针，因为一般的腹腔穿刺灌洗可冲洗出有害的胰性毒素，但冲洗液很难进入到胰腺表面，故而较多坏死物易积聚在小网膜内，因此从该处进针效果相对较好。经腹膜后穿刺一般由十二指肠后方、肾前筋膜的前方或左右结肠的后方进针，具体操作可在超声或CT引导下进行。对于胰周、腹腔或腹膜后积液或坏死组织，可选择腹腔置管引流；对于腹膜有积液或脓肿的患者，可沿腋中线或腋后线行腹膜后置管引流，这样可有效地避免穿刺时损伤结肠；对于两侧结肠后脓肿、肝肾间隙、脾肾间隙或十二指肠外的积液或坏死组织可经侧腹壁引流。

4 穿刺方式

目前PCD主要是借助影像学设备CT或B超引导下的Seldinger置管法[11]。两种媒介各具有一定的优缺点，对比而言CT引导下更具优势。当采用超声引导下操作时需根据腹盆腔内积液的位置，选择有利于穿刺进针且让患者感觉舒适的体位，然后观察积液与周围组织的关系确定最佳的穿刺点及穿刺路径，同时可避开血管等重要结构，该方法操作简单、时间短、创伤小、无辐射，但是易受胃肠道气体、积液的干扰，有时甚至看不清明显的病灶。相反CT引导下操作时盲区少，定位精确，不易受骨性结构及消化道气体的干扰，且对脾周、结肠周围等处积液或坏死组织具有精准定位的优势，并可以根据目标位置在CT机红外激光定位下进行一系列纵横斜切，进而能够对穿刺针经过皮肤、皮下进入坏死灶的全过程进行动态观察，且在穿刺过程中可以随时对进针点、进针角度及进针方向进行调整，进而减少对患者造成的损伤。同时CT引导下穿刺还能够对脓腔和肠壁间的距离进行精准定位，从而降低肠穿孔或血管损伤的风险，但该操作对某些特定部位的小网膜囊内积液坏死组织处理仍较为困难。

5 操作方法

根据操作前CT或超声检查显示的胰腺情况及患者病情选择引导设备，胰周液体积聚或腹盆腔积液密度较低时可选择超声引导，当大量坏死物积聚或形成包裹性坏死时可在CT引导下操作，即使用自制的栅栏进行CT体表定位。穿刺路径的选择以穿刺区域到体表的最短安全路径为原则。穿刺前CT平扫先大致确定穿刺位置，然后贴上自制栅栏定位器后进行常规扫描，选取靶层面时尽量避开大血管及腹内脏器，测量并计算穿刺层面、穿刺进针点、进针角度及进针深度，激光定位下标记出穿刺点，进行消毒、铺巾、局部麻醉。穿刺过程中先使用CT平扫进行连续校准，避开腹腔内脏器及血管，穿刺针进入穿刺区域后抽出针芯见有积液流出，证实穿刺成功，再对穿刺针及相邻层面扫描，确认针尖在病灶中的位置，并将穿刺针调整至理想位置。经针鞘管放置斑马导丝，将斑马导丝固定后退出穿刺针鞘，切开导丝周围皮肤5～10 mm，沿斑马导丝从F7筋膜扩张器开始，逐级扩张至合适的口径置入引流管，引流成功即可看到坏死组织或液体流出。

6 拔管指征

当满足以下条件时可予以拔出引流管：（1）引流管引流量连续3 d小于10 ml，影像学检查提示无明显液性暗区或引流无效时；（2）体温正常；（3）无明显阳性体征；（4）腹腔冲洗液清亮且白细胞计数正常；（5）冲洗液淀粉酶水平正常，细菌培养阴性。

7 穿刺并发症及处理

（1）气胸：当患者出现胸闷、气促不适或该症状较穿刺前加重时，应立即停止操作，并确认是否存在气胸，必要时可行胸腔闭式引流术。（2）出血：操作前严格检测患者的凝血功能，操作时要规范、动作轻柔、避开肠管及血管，若为穿刺口出血可用消毒纱布按压及胶布固定。（3）心悸、头晕、面色苍白、血压下降甚至休克等：应立即停止操作，吸氧、补液、维持血压等。（4）麻醉意外：操作前严格询问患者的药物过敏史，若使用普鲁卡因麻醉，术前应做皮试。（5）脏器或肠管损伤：此时应立即停止操作，动态监测血压、心率等生命体征变化，必要时可行手术治疗。

8 总结与展望

随着PCD应用的不断成熟，其普遍适用于胰周大量积液、急性坏死物积聚、包裹性坏死、全身中毒症状重或一般情况相对较差的患者。PCD的主要优点是适应范围广，如可经腹和腹膜后入路的左右两侧腹部或骨盆放置多根导管来达到充分引流的目的，并能进行坏死物冲洗。Horvath等[12]研究发现行PCD后引流物在2周内减少75%左右的患者康复率为10%。Ai等[13]指出，影像学引导下的PCD治疗能够减少机体炎性介质的释放，快速有效地降低脓毒血症及急性呼吸窘迫综合征的发生率，从而改善重症急性胰腺炎患者的有效治疗率和愈后。而早期行开腹坏死组织清除术不仅不能有效清除腹腔内的坏死组织，而且会导致机体内环境更加紊乱，促进胰腺及胰周组织的进一步坏死进而增加重症坏死性胰腺炎患者出现大出血的概率，以及腹腔感染的机会和多次手术的可能性。总而言之，PCD相对于外科手术较为安全并且创伤小，且在影像学设备的精准引导下也可对远离胰腺的病灶进行高效引流。但是该项技术也存在一定的不足之处，其最大缺点是由于引流管易被坏死物堵塞[14]，难以保证充足的引流效果且在一定程度上也可能导致相关并发症。VanBaal等[15]报道PCD最常见的并发症是消化道瘘，发生率大约为20%，最严重的并发症是由于局部败血症血管意外损伤引起的出血。