浅谈针灸医案学教学目的※

朱世鹏　陈　欢　王耀帅　金　洵　洪　浩

（1　南京中医药大学第二临床医学院，江苏　南京　210023；2　南京医科大学第一附属医院针灸科，江苏　南京　210000）

医案，又称脉案、诊籍，是中医临床实践的记录。由医者将病人的症状、病因、脉象、舌象、病机、转归、治则、注意事项等作简要的记述与分析，同时录下处方药物名称、剂量、炮制方法、服用方法等处理方案，从而形成的文字资料。章太炎先生所言：“中医之成绩，医案最著。欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻，循此钻研，事半功倍”。针灸医案，是专门记录以针、灸的疗法为主进行治疗的医案。其以中医理论和经络腧穴理论作为基础，旨在传承针灸诊疗过程中的经验与教训，对后世的针灸学习者起参考、启发作用。对于针灸推拿学专业的学生，学习针灸医案学是其进一步提高针灸理论及实践水平的重要途径。笔者通过对近年来教学实践的思考，总结归纳该课程的教学目的，旨在进一步提高针灸医案学课程教与学两方面的效果。

1　树立本专业学生对针灸疗效的信心

浏览历代针灸医案，我们发现针灸治疗疾病的病谱是非常广泛的，而现在针灸专业的学生对针灸能治的疾病的认识，大多局限在大众认可的几种常见疾病、慢性疾病。对疑难疾病或是急症的针灸治疗并不了解，或是对其疗效缺乏信心[1]。对此，《九针十二原》指出：“夫善用针者，取其疾也，犹拔刺也，犹雪污也，犹解结也，犹决闭也。疾虽久，犹可毕也。言不可治者，未得其术也。”因此，现代观念中针灸疾病范围的缩减，重要原因是“未得其术”。提高学生对针灸疗效的信心，是促进其更好提升自身“术”的重要前提。实际上，最早的针灸医案，就是扁鹊针灸治疗虢太子尸厥一案，当属急重症。《史记·卷一百五·扁鹊仓公列传》：“扁鹊乃使弟子子阳厉针砥石，以取外三阳五会。有间，太子苏。乃使子豹为五分之熨，以八减之齐和煮之，以更熨两胁下。太子起坐。更适阴阳，但服汤二旬而复故。故天下尽以扁鹊为能生死人。扁鹊曰：‘越人非能生死人也，此自当生者，越人能使之起耳。’”再如华佗针下死胎一案，充分体现了华佗高超的医术及针灸疗法的神奇：“李将军妻病甚，呼佗视脉曰：‘伤娠而胎不去。’将军言：‘闻实伤娠，胎已去矣。’佗曰：‘案脉，胎未去也。’将军以为不然。佗舍去，妇稍小差。百余日复动，更呼佗。佗曰：‘此脉故事有胎。前当生两儿，一儿先出，血出甚多，后儿不及生。母不自觉，旁人亦不寤，不复迎，遂不得生。胎死，血脉不复归，必燥著母脊。故使多脊痛。今当与汤，并针一处，此死胎必出。’汤针既加，妇痛急如欲生者。佗曰：‘此死胎久枯，不能自出，宜使人探之。’果得一死男，手足完具，色黑，长可尺所。”通过类似上述医案的讲述，可以很大程度提高学生对针灸的学习兴趣，并建立其对针灸疗效的信心，使他们今后在面对疑难疾病时敢于尝试针灸疗法进行治疗。

2　进一步培养学生的中医辨证思维模式

中医思维方法在中医学理论体系建构中起决定性作用，是临床诊疗决策的基础[2]。因此，作为教师，在传授中医知识的同时，更要培养学生中医思维模式。学生对中医思维方式的接受有一个从认知到熟悉，最后到自如应用的过程。中医思维的形成是一个循序渐进、潜移默化的过程[3]。学生在学习针灸医案学课程前，已经完成了中医基础理论、中医诊断学、中医内科学、经络腧穴学、刺法灸法学、针灸治疗学等课程的学习。尽管上述课程的学习过程中，会反复强调中医辨证思维，但由于上述课程更偏重于理论教学，故学生在真正接触到临床时，往往思维比较片面或是混乱，较难通过中医思维形成对疾病的诊治思路。而对于针灸医案的学习，是其快速养成中医思维习惯的重要途径。针灸医案记录的是前人的诊疗过程，除了观察对疾病的客观诊疗效果外，更重要的是包含了理、法、方、穴（药）全过程的整体性、统一性。而理、法、方、穴（药）即是体现中医辨证思维的关键点。如窦材《扁鹊心书》记载一案：“余治一伤寒，亦昏睡妄语，六脉弦大。余曰：脉大而昏睡，定非实热，乃脉随气奔也。强为之治，用烈火灸关元穴。初灸，病人觉痛，至七十壮，遂昏睡不痛。灸之三鼓，病人开眼思饮食，令服姜附汤，至三日后，方得元气来复，大汗而解。”该病案辨证过程逻辑性强，易学易懂，充分体现了在中医辨证思维指导下用针灸治疗疾病的过程，理、法、方、穴俱备，对学生提高分析问题、解决问题的实际能力，缩短理论与实践的差距是十分有帮助的。

3　通过总结前人的经验及教训 提高针灸诊疗水平

如何掌握辨证的规律，并在临床上加以应用，没有大量的临床实践是不易做到的。学生在掌握辨证用穴、用药的规律之前，去为病人诊治，往往效果不佳。缘于此，学习医案尤其十分必要，通过前人对某种疾病的大量临床验案，加以分析总结，可以一定程度掌握某一疾病的辨证论治的规律，灵活运用这些规律的方法及选穴、方药的加减变化。近代名医余听鸿说：“医书虽众，不出二义。经文、本草、经方，为学术规矩之宗；经验方案笔记，为灵悟变通之用，二者皆并传不朽。”在医案记述临床治疗的过程中，不仅积累了丰富的经验，同时又充实了中医学的理论。历代有些有名的医家，一生忙于诊务，无暇著述，他们的某些理论认识，往往散见于医案中。诸如叶天士《临证指南医案》一书中，治疼痛所说的久痛入络理论，治妇女病所说奇经八脉论，治脾胃所说的胃阴论等，后来均总结上升为中医学的治法理论。在学习医案的时候，笔者认为首先要联系医家的学术思想解读。但凡名家，皆能在临床中认真总结经验教训，逐渐形成自己独特的治疗风格，并在理论上有所建树，自成一家之言。如窦材在《扁鹊心书》中所述医案，多数艾灸命门、关元、气海、中脘等穴上百壮，单看医案难以理解，初读未免存疑。此时，应结合窦材的学术思想，其注重阳气在人体功能活动中的重要作用，认为“阳气不绝，性命坚牢”。而在诸多脏腑之中，更注重脾肾两脏的阳气，因此具体治疗中常以灸命门补脾阳、灸关元以补肾阳。如此一来，便能够更好地理解其所述的医案。其次，每个时期医案的记录有较为鲜明的时代特点，在学习时，应该对此有所了解。如南北朝至隋唐时期的针灸医案采用方（法）后附案或方中寓案的形式，重点在记述方和法，医案仅作为其效应的一种佐证出现。宋金元时期在医案要素的记述上，除强调病因病机的分析外，一些医案还增加了年龄、发病时间、医嘱、针后表现的记录，使医案的内容更为详尽。最后，在学习针灸医案时，除了总结前人成功的经验以外，还要从一些误诊、误治的医案中总结教训，避免再犯同样的错误。如《易氏医案》中记载了一例二便秘结患者四经误治的过程。易氏于前医屡误之中悟出：“利尿不愈，知非下焦湿热；温补不通，又无下元亏损；润下不行，非是肠燥便秘；峻下无益，更无阳明实热，如此通泄下焦诸法皆不应，必是病在中、上二焦。结合其寸、关脉不弱，又有气郁在先，立时省悟其属气机阻滞，运转失调，故大小肠失其泌别功能，二便为之不利，因此以一越鞠丸，一举而使二便通畅。”此案经过多次的误治，最终总结出正确的治疗思路，尤为可贵。又如《三国志》记载：“督邮徐毅得病，佗往省之。毅谓佗曰：‘昨使医曹吏刘租针胃管，讫，便苦咳嗽，欲卧不安。’佗曰：‘刺不得胃管，误中肝也，食当日减，五日不救。’遂如佗言。”此案是误刺伤肝的记载，《素问·刺禁论》亦有“刺中肝，五日死，其动为语……刺中肺，三日死，其动为咳”的描述，意在告诫医生谨遵“凡刺胸腹者，必避五脏”。此案对针灸临床如何规避风险，有重要启示。

综上，针灸医案学是针灸专业学生进一步提高针灸理论及实践水平的重要途径，本课程的教学应树立本专业学生对针灸疗效的信心，进一步培养学生的中医辨证思维模式，通过总结前人的经验及教训，培养学生在临床运用中医思维指导针灸诊疗的能力，最终提高其针灸诊疗水平。